Dualidade de critérios: entre os medicamentos e a fitoterapia

Uma das críticas que se fazem ao uso de suplementos, em especial da farmacopeia tradicional, é que não se regem pelos mesmos cuidados científicos e mercantilistas dos medicamentos. Para um medicamento sair para o mercado é necessário passar uma bateria de estudos científicos caros e demorados e é obrigado a ser comercializado com uma bula que refere os efeitos secundários, cuidados a ter com a sua conservação ou modo de consumo, etc…
Por outro lado a fitoterapia tradicional pode ser vendida sem qualquer fiscalização de qualidade, sem os estudos complexos que se exigem aos medicamentos e com os slogans auto-alimentados que “é natural e não faz mal”.
Entre o químico cercado de efeitos secundários nefastos ou a planta “natural” (e inocente…) que só faz bem e não pode fazer mal a escolha não é difícil de fazer. Entre o conselho do médico corrompido pela ganância da indústria farmacêutica ou o terapeuta natural, perseguido pelo capitalismo doente da sociedade atual, e que só usa métodos naturais para nos ajudar a integrar o nosso bem estar na natureza circundante… a escolha pode não ser difícil de fazer!
Sejam justas ou injustas as imagens coletivas das profissões, as comparações entre terapêuticas ou as diferenças ideológico-filosóficas não resta a dúvida que se forma uma tapeçaria social complexa onde ciência, ideologia e política se misturam originando críticas e conflitos.
No final fica a dúvida: quem é bom e quem é mau? Quem é discriminado e quem discrimina? Quem é responsável e irresponsável? Serão os medicamentos o inimigo público vendido por muitos terapeutas ou a fitoterapia a inutilidade irresponsável propagada por muitos céticos? São todos os profissionais isentos, ou cada um utiliza a sua própria dualidade de critérios de forma a só mostrar uma face da moeda?

…Conversa com uma doente…
Doente: eu prefiro métodos naturais, não gosto de químicos
Eu: as plantas tem químicos… donde acha que vem muitos medicamentos?
Doente: pois… mas as plantas são naturais, não fazem mal
Eu: como é que acha que mataram o Sócrates?
… os meus doentes sofrem…

Entre a certeza dos estudos e a fundamentação científica

Uma crítica comum contra a fitoterapia é que é prescrita sem lhe ser exigido os mesmos cuidados que se exigem à medicação ocidental. Parte dessa crítica assenta na falta de estudos científicos que fundamentem o uso de fitoterapia no tratamento de muitos problemas.
Fica a questão: os fitoterápicos são prescritos sem qualquer fundamento científico?
A resposta é claramente não. Ao contrário do que se defende existem uma série de estudos a suportar a eficácia de muitos fitoterápicos. É do conhecimento geral que muitos medicamentos só foram feitos porque a fitoterapia mostrou propriedades terapêuticas.
E existe um conjunto de conhecimentos cada vez mais fundamentado para o uso da fitoterapia. A vários níveis!
Em primeiro lugar existe um conjunto de conhecimentos tradicionais relevantes acerca do uso de farmacologia tradicional. Não tendo um valor tão grande quanto estudos independentes, tem obviamente valor clínico e científico. Este conhecimento é usado como base de investigação para o desenvolvimento de novos medicamentos por exemplo.
Em segundo lugar existem todo um conjunto de estudos in vivo e in vitro que sustentam o conhecimento tradicional relativamente à eficácia de muitas plantas. Estudos in vitro tem demonstrado os mecanismos celulares através dos quais muitas plantas atuam e estes mecanismos enquadram-se nas suas ações clínicas. Estes estudos tem validado a vários níveis o conhecimento tradicional.
Em terceiro lugar existem estudos atuais recorrendo a algoritmos, Inteligência Artificial e redes neurais para análise de grandes dados que estão a avançar o conhecimento de etno-farmacologia como nunca tinha sido possível. Em 2 estudos recorreu-se a bioinformática para estudar a fórmula tradicional chinesa Si Wu Tang sendo possível observar as proteínas e genes em que a fórmula atua, comprovar que atuam de forma sinérgica possibilitando atuar em diferentes mecanismos associado a amenorreia e mostrando a relação com medicamentos ou drogas experimentais. Esta fórmula oferece uma abordagem clínica que os medicamentos ocidentais não conseguem oferecer.(1), (2).

Existem problemas com estudos e incertezas em relação à fitoterapia tradicional mas não existe falta de fundamentação científica para o seu uso. Quantos mais estudos se efetuam mais se fundamenta a certeza do seu uso clínico. 

DUALIDADE DE CRITÉRIOS: QUANDO OS CRÍTICOS MUDAM DE PAPEL

São necessários estudos científicos: a prescrição off label

Para muitos céticos, a prescrição de fitoterapia é errada porque não tem a aprovação dos estudos científicos. Os medicamentos ocidentais são prescritos só após aprovação científica. Mas depois a prescrição off label é considerada boa prática médica.(3)
De acordo com um artigo sobre Ritalina em crianças (um dos autores é o médico João Júlio Cerqueira, conhecido crítico das TNC) 50% da prescrição em pediatria é off-label. Lendo as críticas dos céticos relativamente à insegurança dos métodos de produção de fitoterápicos e à falta de estudos científicos nunca se pensaria que poderiam defender a prescrição off label, especialmente quando falamos de medicamentos aos quais existem efeitos secundários comprovados muito mais severos que na fitoterapia. No entanto, tal como os autores do artigo escrevem:

“Se nos limitássemos a seguir o que está na bula do medicamento, as crianças seriam altamente prejudicadas”

Existem diferenças entre a fitoterapia e medicamentos. Os medicamentos são mais eficazes para situações muito agudas. A farmacopeia tradicional oferece uma abordagem mais diversificada (fundamentada na ação conjunta de vários princípios ativos) que a medicação ocidental não oferece. Os riscos de cada uma são diferentes: a fitoterapia tem mais a ver com a qualidade do produto e o medicamento tem mais a ver com os efeitos secundários; etc… Mas uma coisa é certa. Ao contrário do que se quer fazer crer nas críticas à fitoterapia, a prescrição não é nenhuma ciência exata e acabada.

A falta de estudos clínicos em pediatria (porque várias razões) não é impeditivo de se usarem medicamentos mas já é impeditivo de se usar fitoterapia porque não tem estudos científicos. Os benefícios para as crianças é óbvio e defendido por céticos mas o benefício da fitoterapia (usada por 80% da população humana) já não. É necessário fazer prescrição off label porque os medicamentos podem tratar situações que de outro modo não se tratariam mas o mesmo racional já não se pode aplicar à fitoterapia. É esta dualidade de critérios que tira a validade às críticas de muitos céticos.

A necessidade de regularizar práticas

Apesar de existirem claramente bons fundamentos científicos e clínicos para o uso da fitoterapia e, apesar da dualidade de critérios usados por muitos céticos, é certo que existe a necessidade de normalizar e regularizar a produção, transporte e venda de fitoterapia. Existem uma série de problemas associados com a prescrição de produtos das farmacopeias tradicionais: discrepância dos níveis de alimentação de populações alvo, acesso a bons cuidados de saúde, impacto ambiental, alteração do perfil bioquímico por práticas de cultivo intensivo, violação de direitos humanos, uso abusivo de espécies em vias de extinção, crueldade contra animais, etc… (4).
Existem empresas que trabalham para garantir a melhor qualidade dos seus fitoterápicos (5) e os poderes legislativos começam a exigir maior regulamentação e controlo do que é vendido ao público.
A fitoterapia deveria vir acompanhada de bula onde se explicaria a diferença para medicamentos convencionais, efeitos terapêuticos, efeitos secundários, importância de falar com o médico, riscos de interações farmacinéticas, etc… A Europa tem feito avanços em relação a uma melhor fiscalização e regulação destes suplementos, um trabalho que deveria ter continuação no futuro.

Dualidade de critérios: aplicar a razão do outro

Os 3 parágrafos que abordam a prescrição off label, no artigo sobre ritalina, podem ser usados, na perfeição para defender o uso de fitoterapia. Na realidade os argumentos a favor da prescrição off label são os mesmos usados contra os críticos da fitoterapia
1 – admite-se a falta de estudos por vários motivos (sendo a falta de interesse da indústria farmacêutica o mais mencionado);
2 – existe uma grande franja da população mundial que precisa de tratamentos para os quais há pouca investigação farmacológica, se nos limitássemos a seguir o que é aconselhado pelas bulas os doentes ficariam muito prejudicados,
3 – não significa que a prescrição de fitoterápicos seja má prática clínica – significa somente que temos de trabalhar com a informação disponível (prescrições tradicionais, estudos in vivo e in vitro, associação dos mecanismos neurofisiológicos com as indicações clinicas, estudos de redes neurais, análise imediata da resposta do apciente aos tratamentos, etc…)
4 – Não é má prática clinica, não é prescrição indevida, significa que não temos toda a informação disponível cabendo aos profissionais da área decidir se medicam.
5 – é esta a realidade da fitoterapia que os críticos não compreendem.

Conclusão sobre dualidade de critérios

Os medicamentos tem imensos efeitos secundários. Muitas vezes estamos a tratar um sintoma e a provocar outro que depois vai precisar de um medicamento diferente. Por vezes, são prescritos tantos medicamentos que fica difícil perceber possíveis interações farmacocinéticas ou compreender quais os sintomas do paciente que são característicos do quadro clínico ou que são simplesmente efeitos secundários. E muitas vezes são prescritos de forma descuidada ou quando não há provas de que possa ser eficaz (prescrição off label, medicamentos não comparticipados, etc…). Mas os medicamentos são essenciais e quaisquer perigos ou erros que existam eles são suplantados pelos claros benefícios clínicos. O exemplo da prescrição em pediatria prova isso mesmo.
Muitas fórmulas patenteadas de farmacopeias tradicionais tem menos efeitos secundários mas são menos aplicadas em situações de urgência. Muitos são afetados por técnicas de produção que destroem o seu potencial clínico ou sujeitam os doentes a outros perigos (contaminação com metais pesados, por exemplo). Focam-se na ação conjunta de vários princípios ativos o que os pode tornar menos eficazes em situações agudas mas mais eficazes em muitas outras situações (por exemplo tratar amenorreia com farmacopeia tradicional em vez de se prescrever unicamente a pilula). Muitas vezes são prescritos de forma descuidada e são publicitados como “milagrosos” sem na realidade serem assim tão eficazes. Mas a fitoterapia tem sido essencial para 80% da população mundial e quaisquer perigos que existam tem sido compensados pelos seus benefícios.

Se em vez de olharmos para estas questões sobre uma perspetiva de classe profissional (sou médico, prescrevo medicamentos e sou contra a fitoterapia vs sou fitoterapeuta, prescrevo fitoterapia e sou contra os medicamentos) e olharmos sobre uma perspetiva clinica e bioquímica podemos observar que existem abordagens de integração com grande potencial.
O potencial de ação em situações mais severas dos medicamentos (baseados num principio ativo) com a ação multifatorial da fitoterapia pode permitir obter melhores resultados clínicos com menos efeitos secundários.
O acompanhamento médico com análises clínicas, o estudo dos dados clínicos combinados sobre a reação dos pacientes, o conhecimento de farmacopeia tradicional para prescrição, o estudo de potenciais interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, etc… seriam essenciais para este tipo de trabalho. Ou então podemos continuar a confundir ciência e medicina/terapia com interesses profissionais e egos!

BIBLIOGRAFIA

(1) https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371%2Fjournal.pone.0072334&fbclid=IwAR0rxC3w4sJKGjH-_v6hIbB7KjwggZb67v9JVvQG-vagNW85OxEpxkNKyMY
(2) https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371%2Fjournal.pone.0018278&fbclid=IwAR31xVR36UFOQzpISBhQF86hAvARdllSHjMx-6-9FiGnpVrsXR5Tb_OgUcg
(3) https://www.scimed.pt/geral/vamos-falar-a-serio-de-ritalina-e-perturbacao-de-hiperatividade-e-defice-de-atencao/?fbclid=IwAR3LqBC6G5ET6N46K0B2g4UcWXHWTa586RBSi5mAcW47t64NulJtH9XaWNk
(4) https://nunolemos.com.pt/farmacologia-tradicional/
(5) https://nunolemos.com.pt/prescricao-fitoterapia/

Vera Novais: jornalismo por encomenda e sensacionalismo

Recentemente a Jornalista Vera Novais escreveu no Observador um artigo crítico sobre as TNC. Esse artigo focava-se em várias terapêuticas e as próximas linhas serão uma resposta a parte desse artigo. Digo parte porque me irei ocupar das 3 terapêuticas das quais sou mais próximo: a acupuntura, fitoterapia e osteopatia.
Tenho formação em Medicina Chinesa e Osteopatia. Pratico acupuntura todos os dias e obviamente o meu artigo estará vocacionado para apresentar de forma enviesada a minha opinião. Ele pretende mostrar exemplos que a Vera Novais decidiu não contar e estudos que ela decidiu não apresentar. A lógica não será fugir aos exemplos que a autora apresentou mas sim contextualizá-los na realidade clínica que vivo todos os dias e nos estudos científicos existentes. O objetivo não será esconder os problemas que existem mas mostrar que também existem soluções e será mais útil puxar por essas soluções do que recriminar e discriminar injustamente um grupo de pessoas com categorizações demasiado simplistas. Pretendo mostrar que a área das TNC apresenta um complexo tecido social com um vasto conjunto de valores e crenças que não se reproduz no artigo da autora.
O artigo vai estar recheado de referências a vários estudos científicos. Poderia ter colocado muitos mais mas creio serem suficientes para apresentar o meu ponto de vista. Na bibliografia podem consultar esses estudos científicos.

Jornalismo por encomenda

A Vera Novais resumiu o seu artigo com os típicos slogans de propaganda médica e daí eu achar que o seu artigo é jornalismo por encomenda. Ela escreveu

“Ervas e homeopatia não curam o cancro. No mínimo, não fazem nada. No limite, agravam tanto o problema que o tornam impossível de resolver. Tudo o que mostra ser eficaz é integrado na medicina.” (1)

Juntar “ervas” que tem princípios ativos conhecidos e eficácia clínica comprovada (24) na mesma linha que homeopatia que não tem nada disto é simples desonestidade.
Afirmar que no mínimo não fazem nada é ignorante pois está bem comprovada cientificamente a eficácia de muitas “ervas” (24) no tratamento de sintomas assim como muitos dos seus mecanismos celulares (26) (27). Uma delas, a artemisia é falada no artigo.
Afirmar que no limite agravam o problema é uma afirmação altamente enviesada e dificilmente sustentada em factos científicos. É o velho mito social médico “não fazem nada… quanto muito agravam” (em oposição a “tratam tudo e não tem perigos”). Mitos e propaganda combate-se com estudos e não com mitos opostos. Dificilmente a homeopatia vai agravar o cancro (é água lembram-se?!) e as “ervas” precisam de cuidados extra mas também tem um potencial benéfico gigante. Neste momento existe muita investigação pré-clinica de ponta em fitoterápicos com propriedades radioprotetoras, radiorecuperadoras e radiosensibilizadoras (28) (29).
A última afirmação é simplesmente sociológica e está dependente da forma como a autora vê o mundo. Mas isso depende de como a sociedade evolui e do que queremos. Na minha versão a acupuntura é para ser feita por acupuntores que não precisam ser médicos! A fitoterapia é para ser prescrita por fitoterapeutas que não precisam ser médicos. Na minha versão podemos ter uma série de profissionais de saúde com autonomia e bons níveis de formação científica sem serem médicos. E é para aí que a sociedade está a evoluir!

Sensacionalismo

O sensacionalismo vende mas também nos tira credibilidade. Títulos de artigos tem de ser explosivos para serem lidos, exemplos extremos usados para cativar o leitor às linhas seguintes. Infelizmente o jornalismo está abandonado a esta tirania do sensacionalismo. A autora preferiu escolher histórias extremas e títulos e subtítulos explosivos. Porque é isso que vende, é isso que dinamiza a caixa de diálogos do site do jornal, é isso que ajuda a viralizar o artigo nas redes sociais.
Mas muitos outros títulos sertiam possíveis: “paciente recorre a acupuntor com dor no braço e é encaminhada para as urgência do hospital por suspeita de doença cardíaca”; “acupuntor aconselha paciente a vacinar os filhos”; “osteopata aconselha doente a ser acompanhada pelo seu médico de família”; “paciente com disfunção erétil recorre a um acupuntor que o reencaminha para urologia”, “paciente tem melanoma diagnosticado mais cedo por chamada de atenção de acupuntor”, and so on… eu podia estar aqui a escrever slogans o dia todo. Mas estes slogans apesar de todos verdadeiros e retirados da minha prática clínica não vendem. Muitos colegas com quem trabalho poderiam fazer a mesma coisa. Mas os slogans também não iam vender.
Ninguêm quer ouvir dizer que muitos osteopatas não usam técnicas manipulativas ou que a Osteopatia não se resume a técnicas manipulativas. O que queremos é ouvir dizer que um osteopata andou a partir ossos aos doentes. Não interessa se o acontecimento é raro, não interessa que não tenha sido feito por um osteopata formado em Oxford mas por um endireita da Cova da Moura. Interessa que venda artigos, que provoque cliques no site. Mas com o sensacionalismo vem a falta de autoridade, vem a descredibilização científica.

Entre as perfurações cardíacas da acupuntura, as fraturas do osteopata, a toxicidade e as interações farmacocinéticas da fitoterapia fica difícil compreender como os doentes saem vivos do nosso consultório.

Desonestidade autoritária

Em determinada parte do artigo depois de usar 2 exemplos extremos de má prática, a autora, recorre a um artigo mal feito mas sustentado na autoridade da instituição que o financiou (Universidade de Yale). Linhas à frente volta a falar do artigo fazendo um resumo do mesmo sem nunca ter encontrado os erros evidentes que o descredibilizam. A Vera Novais cometeu os mesmos erros que o Scimed ou o Jornalista Luis Ribeiro na revista Visão. Resumindo alguns pontos importantes(2), (3):
1 – o estudo de Yale coloca 2 questões completamente diferentes sem usar as métricas corretas para os avaliar.
2 – mistura todo o tipo de terapias e crenças (orações, acupuntura, probióticos) impossibilitando qualquer análise correta dos mesmos, conclusões objetivas ou transposição dos dados para a realidade nacional.
3 – os dados foram mal trabalhados e obtidos através de enviesamentos. Basta pensar um pouco: a oração foi usada como terapia complementar. Num país em que mais de 50% das pessoas afirmam rezar todos os dias, um país rico com os níveis de religiosidade de um país pobre foi possível reunir uma amostra de mais de 1 milhão de pacientes com cancro em que menos de 0,01% recorriam a orações.

Fico estupefacto ao ver críticos destas áreas ridicularizarem terapeutas TNC porque não sabem ler estudos ou interpretar dados e depois deixam passar erros de amador quando as conclusões do estudo lhes interessam.

A Vera Novais pegou num artigo mal feito, compilou uma série de histórias negativas para justificar a conclusão do seu artigo. Se pegarmos em casos extremos e isolados que surgem nos hospitais então vamos conseguir compilar um estudo onde as TNC são claramente perigosas. Mas será que estes dados se coadunam com a realidade clínica do dia a dia destes terapeutas? Com a segurança das suas terapêuticas?

Um estudo baseado em dados clínicos numa clinica de acupuntura

Para mostrar a diferença entre aquilo que é a prática clinica e o que é apresentado nestes artigos decidi fazer um estudo com dados da minha clinica. O estudo é uma recolha, com as primeiras letras do alfabeto, de 237 pacientes (não há tempo nem dinheiro para estudos mais completos) que recorreram ao meu gabinete (e sim tem alguns enviesamentos e nenhum deles vai colocar em causa as conclusões em baixo).
Destes 237 pacientes: 233 (98,3%) não apresentarm nenhum historial oncológico. Só 4 pacientes (1.69%) apresentaram um historial oncológico. Um destes pacientes (25%) foi à clinica para tratar um efeito secundário de lesão de um nervo decorrente de cirurgia (caso a autora decida escrever mais um artigo alarmante pode usar este dado isolado. E se usar a estatística isolada de 25% vai fazer sucesso). Em nenhum caso se colocou a hipótese do paciente não fazer quimio ou radioterapia (0% para quem não percebe nada de estatística).
Destes 237 pacientes: 204 (86,1%) tinham sido acompanhados por um ou mais médicos antes de recorrerem ao nosso gabinete. Só 9 (3,79%) é que não tinham sido visto por médicos de certeza absoluta. 24 pacientes (10,1%) não tive certezas se tinham sido vistos por médicos ou não. Estes pacientes que não foram vistos por médicos tinham várias características: pacientes novos, queixas de curta duração com sintomas de intensidade média a leve, turistas ou portugueses de passagem que pretendem um alívio momentâneo até chegar a casa. Quase 50% dos casos referia-se a episódios esporádicos de stress ou ansiedade desencadeado por algum tipo de problema familiar ou profissional. Qual a probabilidade de um paciente (turista ou não) novo com queixas leves por trauma ter na realidade um tumor incurável que só vai ser diagnosticado tarde demais porque fez 1 ou 2 sessões de acupuntura?

A Vera Novais pegou em histórias assustadoras para poder vender um artigo. Mas essas histórias estão completamente desfasadas daquilo que é a realidade clínica. Pacientes mais idosos, com doenças e sintomas crónicos já todos foram observados por médicos. Na maioria das vezes que existem atrasos no diagnóstico não tem a ver com a irresponsabilidade dos terapeutas mas sim com a desvalorização de queixas crónicas do paciente por parte do médico.

Injustiça social e falta de coerência

A autora não só é injusta como apresenta uma falta de coerência grande no que concerne aos exemplos usados para atacar as TNC. Além de usar dados em que se contradiz (ervas não fazem nada mas afinal já fazem alguma coisa) usa exemplos sem nexo como foi o caso do Tallon ou da exposição radioativa.
O uso do exemplo do Tallon foi infeliz porque o Tallon é médico e prescreve medicamentos. Se existiu algum problema tem a ver com má prática médica e nunca com estas áreas (o que é que a Ordem dos Médicos fez a este respeito?). Apesar de ler muitas críticas às práticas das TNC nunca leio relativamente às práticas da medicina ocidental, especialmente com a venda de tratamentos milagrosos para perda de peso. A Vera Novais decidiu ser diferentes e acabou a culpar a fitoterapia… e os curandeiros!
O perigo do excesso de exposição radioativa dos pacientes que recorrem a quiropatas é outro exemplo. Isto é um problema real que afeta a quiropraxia nos EUA onde os terapeutas compram sistemas de radiografia e depois querem rentabilizá-las. Quantos terapeutas em Portugal é que tem sistemas de radiografia nos seus consultórios? O único problema em Portugal com excesso de radiação tem a ver com a prescrição que os médicos fazem de exames de imagiologia médica (Radiografias, cintigrafias, etc…) quando por vezes não são necessários. E mesmo isso está relativamente controlado.

Tentar vender a fitoterapia como perigo público nº1 sem nunca referir soluções que existem atualmente ou sem nunca apresentar o ponto de vista de muitos terapeutas que prescrevem a fitoterapia é outro erro e uma clamorosa injustiça social para o trabalho de muito terapeutas (24).
Sim, existem perigos relativamente ao uso de fitoterápicos. Muitos fitoterápicos que são comprados na net não tem bons controlos de qualidade (20). Mas para isso prescreve-se fitoterápicos com selos de qualidade da CEE ou de empresas que sejam fiscalizadas pela FDA, exigem-se medidas públicas que favoreçam a segurança desses fitoterápicos, (21) etc…
Sim existem perigos de interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas com medicamentos. Mas para isso evitamos prescrever se o paciente estiver muito medicado ou começamos a prescrever doses pré-terapêuticas e aumentamos a dosagem analisando a ocorrência provável de efeitos secundários. Independentemente do número de medicamentos pode prescrever-se fitoterapia só na presença de alguns medicamentos e não de outros (23). Ou seja existem formas de controlar os aspectos mais perigosos da prescrição e que infelizmente a autora não se deu ao trabalho de investigar.
Existem pacientes que escondem dos médicos que tomam fitoterapia. Por isso eu aconselho sempre os pacientes a dizerem aos médicos os tratamentos que fazem comigo. Mas isto não é um problema somente das TNC. Está relacionado com a dificuldade que os pacientes sentem em falar com o médico. É desonesto procurar um único bode expiatório.

Altas taxas de natalidade

O artigo da Vera Novais fez-me lembrar os comentários cataclismicos de pessoas que tem medo do crescimento populacional. Os pobres tem muitos filhos, se lhes enviamos dinheiro eles vão ter mais filhos e o planeta não sustenta tantas pessoas. Não podemos dar dinheiro. A solução é o oposto. Quando se garantir que os pobres podem criar a sua própria riqueza as taxas de natalidade vão começar a diminuir. As mulheres vão começar a fazer planeamento familiar e a pensar de acordo com os seus interesses de afirmação social, crescimentos profissional, etc… A melhor e única forma de garantir taxas de natalidade mais baixas é dar poder às mulheres tirando-as da pobreza. O problema não são os pobres, é a pobreza.
O problema da formação dos terapeutas é semelhante. Existem problemas de formação nos terapeutas. A osteopatia é realmente mais segura quando feita por terapeutas com boa formação, muitos problemas relacionados com a prescrição de fitoterapia podem melhorar se existir mais comunicação entre profissionais de saúde e melhor formação dos terapeutas. E os estudos cientificos (18) mostram que os riscos inerentes à acupuntura são mínimos e diminuem com uma formação mais adequada.

Falta de objetividade: contextualizar histórias com dados concretos

De acordo com o artigo do Observador existe uma meta-análise publicada pela Cochrane que afirma que a acupuntura não é eficaz. E o Bastonário da Ordem dos Médicos afirmou que nos últimos estudos, esta técnica, já não demonstrou a evidência anterior. Os últimos estudos?… porque a única meta-análise encontrada pela autora era de 2005 (4). O que dizem as meta-análises atuais sobre a eficácia da acupuntura?
Nesta meta-análise de 2015 mostrou-se que a acupuntura combinada com medicação era muito mais eficaz no tratamento da depressão do que medicação isoladamente (5). Outra meta-análise de 2014 mostrou que a acupuntura no tratamento de osteoartrite estava associada a grande diminuição da intensidade de dor, melhorias na qualidade de vida e mobilidade (6). Noutra meta-análise de 2016 comprovou-se que a acupuntura era útil na controlo de dor pós-operatória (7), Ainda outra meta-análise de 2017 mostrou que os efeitos analgésicos da acupuntura se mantêm no longo prazo (9). Outra meta-análise de 2018 comprovou que a acupuntura tem efeitos de longo prazo relevantes no tratamento da dor crónica (10). Na enxaqueca, meta-análsies mais recentes são muito favoráveis à acupuntura (31).
Uma meta-análise de 2017 mostrou que a acupuntura era útil no alívio de dor em pacientes oncológicos enquanto outra não encontrou benefícios (8) e outra meta-análise de 2016 mostrou que a acupuntura conseguiu diminuir a dor, cansaço e melhorar a qualidade de vida em pacientes oncológicos terminais (11) indicando que a acupuntura deveria ser usada como complemento aos tratamentos médicos convencionais.

A autora preferiu focar-se num único estudo de 2005 da Cochcrane. Esta instituição é conhecida por ter estudos de melhor qualidade que outras instituições. A Vera Novais esqueceu-se de referir que esta instituição já publicou inúmeras meta-análises sobre acupuntura.
Em 2011, por exemplo, publicou uma meta-análsie de meta-análises com assinatura de um dos maiores céticos que existe (Edzard Ernst) onde se conclui que:

“All of these reviews were of high quality. Their results suggest that acupuncture is effective for some but not all types of pain.”(30)

Não só existem estudos altamente favoráveis à acupuntura como existem meta-análises da Cochrane que são mais recentes e positivas. Podemos discutir acerca da qualidade de estudos e, sem dúvida que existem problemas, mas fica bem documentado que face à quantidade de estudos disponíveis ou a Vera Novais não se deu ao trabalho de fazer uma boa investigação para o artigo ou decidiu omitir propositadamente uma série de factos e estudos que colocariam em causa toda a linha editorial do seu artigo.

Ao apresentar a acupuntura, Vera Novais focou-se numa série de efeitos secundários associados a esta terapia. Hemorragias, convulsões, perfuração cardíaca, pneumotorax, transmissão de doenças infecciosas… e tudo a negrito… Com tantos estudos científicos sobre os perigos da acupuntura a autora preferiu não usar nenhum. Existem perigos associados à acupuntura mas são extremamente raros e na maioria das vezes não são perigosos. A melhor forma de os diminuir é melhorar a qualidade técnica do ensino dos acupuntores e não denegri-los publicamente. (16), (19) Em vez disso a Vera Novais refugiou-se na única histórica negativa que encontrou. O que dizem os estudos cientificos sobre a segurança da acupuntura?

O NIHCS afirmou que “uma das vantagens da acupuntura é que a incidência de efeitos adversos é substancialmente mais baixa que muitas drogas e outros procedimentos aceites para as mesmas condições”(13) Um estudo de 2017 sobre a segurança da acupuntura em pacientes a tomar anti-coagulantes conclui-o que é segura e a % de incidências muito baixa. (14) Outro estudo de 2014 conclui-o a mesma coisa (15). Um estudo de 2001 com mais de 30000 consultas não encontrou um único efeitos secundário grave (17) Outro estudo do mesmo ano conclui-o que a acupuntura era segura quando feita por profissionais com boas formações técnicas e científicas (18).

A autora apresentou um caso de lesão do nervo periférico. Num estudo com mais de 220 mil pacientes só foi relatado um caso desses (que durou alguns meses) o que o torna um evento extremamente raro (0,00045%). No estudo de caso que fiz com dados da minha clinica em 237 pacientes surgiu um caso desses… provocado por um médico acupuntor que depois reencaminhou o paciente para mim para tratamento. Ao longo de 15 anos lembro-me de 2 ou 3 pacientes que referiram sintomas de irritação do nervo que foram tratados rápida e eficazmente. Porque o que a Vera Novais não escreveu é que estes sintomas são facilmente percebidos e tratados na sua maioria das vezes. São eventos extremamente raros. Vendem jornais, ganham likes no facebook mas não correspondem à realidade clinica do dia a dia.

RISCOS DAS TNC

Atraso no diagnóstico

Como vimos no estudo de caso com dados da minha prática clínica a vasta maioria dos pacientes que recorrem a este tipo de serviços já está bem diagnosticada. A pequena % de pacientes que não tinham diagnóstico médico prévio são novos e tem queixas de curta duração com sintomas leves a moderados ou então são pacientes que estão de passagem e precisam de um “remendo” rápido até chegarem a casa. Pacientes com sintomas muito intensos e agudos vão para as urgências (como será óbvio para qualquer pessoa!) e pacientes com sintomas crónicos já foram vistos por médicos. Ou seja a probabilidade de se atrasar um diagnóstico que seja salvador de vidas é incrivelmente baixo. Não pretendo desvalorizar o sofrimento humano associado a estes riscos mas é nosso dever informar corretamente os leitores acerca do real potencial perigo destas situações.

Rejeição dos tratamentos para a doença

Este risco é sustentado no artigo da Universidade de Yale que já comentámos. As conclusões são abusivas e não podem ser generalizadas para a nossa realidade nacional, a recolha de dados condicionada por enviesamentos que tornam as conclusões inválidas, e em nenhum momento existe nenhuma comprovação de fenómeno de causalidade a indicar que são os terapeutas TNC a convencer os pacientes a não fazerem tratamentos convencionais. Mais uma vez a questão importante é :”São os terapeutas que convencem os pacientes a não fazer tratamentos convencionais ou os pacientes já tem um sistema de crenças montado que define a sua escolha?” Se calhar a diferença entre os Sr. José e o Sr. João com que a Vera começou o artigo é que um acreditava no médico e outro acreditava em bruxas!
Se calhar devemos tentar focar-nos na causa dessas crenças e não só em arranjar um bode expiatório. Pode dar mais consolo mas dificilmente vai resolver o problema.

Morte

Existem casos de morte relatados devido a complicações da fitoterapia, acupuntura ou osteopatia. Mas são extremamente raros e, estão algumas vezes mais dependentes do paciente que do próprio terapeuta. Muitos problemas com fitoterapia advêm de hábitos pessoais com tomas excessivas de determinado suplemento (o chá verde em fisioculturistas por exemplo). Outras vezes o terapeuta tem claramente culpa.
Estes eventos, além de extremamente raros, podem tornar-se ainda mais raros melhorando a formação técnica e científica destes profissionais. Por exemplo a regulamentação em Portugal veio exigir uma série de ações em termos de segurança que vai diminuir a probabilidade já baixa de infeções. Existem gamas de fitoterapia com selo de qualidade da CEE. Cada vez mais profissionais estão consciencializados sobre a existência de interações farmacocinéticas. O número de osteopatas que usam técnicas manipulativas é cada vez menor e existe um cuidado especial no ensino destas técnicas em segurança e dos riscos das mesmas.

Conclusão

Existem perigos associados a estas práticas e devem ser endereçados (22). Os doentes e os diferentes profissionais de saúde devem estar conscientes da presença destes riscos e manter uma comunicação aberta de forma a conseguir prevenir e detetar rapidamente estes riscos. Mas estes riscos são mínimos. Tem certamente um sofrimento humano grande associado mas quando contextualizados são fenómenos raros. A Vera Novais escolheu a dedo casos isolados sobre os riscos destas práticas e prescindiu de estudos científicos que contextualizariam esses casos. Com isso deu uma imagem negativa e irreal dos verdadeiros perigos associados a estas técnicas. Quando conveniente fez um cherry picking de estudos e esqueceu todo um vasto conjunto de estudos que seriam facilmente encontrados com um mínimo de investigação. Estudos esses que obrigariam a uma revisão do artigo e das conclusões do mesmo.

Existem terapeutas que são contra as vacinas e contra a quimioterapia. E alguns podem aconselhar os pacientes a não fazer esses tratamentos. Já tive discussões com acupuntores australianos que admitiam aconselhar os seus pacientes a não vacinarem os filhos. Mas a maioria dos pacientes que aceita isso não é porque o terapeuta lhe fez a cabeça mas sim porque já tem um conjunto de crenças que o leva a escolher esse tipo de terapeutas.
Ao mesmo tempo que existem terapeutas contra essas práticas muitos outros são a favor dos tratamentos convencionais. Existe um número elevado de profissionais de saúde (médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, técnicos, podologistas, etc…) que estudam acupuntura, osteopatia e fitoterapia. E não são contra os tratamentos convencionais. Os farmacêuticos e alguns médicos tem amplos conhecimentos de fitoterapia. Uma grande percentagem de fisioterapeutas também são osteopatas. Existe uma tapeçaria social de crenças e valores no seio das TNC que é sobresimplificada no artigo da Vera Novais e que não faz justiça social a muitos terapeutas, que não valoriza os seus valores humanos e profissionais, que desprespeita o seu estudo e conhecimento científico. Essas pessoas também merecem ver o seu trabalho projetado e não merecem estar a ser catalogadas de forma tirânica e simplista a um conjunto de práticas com as quais não se identificam.

BIBLIOGRAFIA

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