Investigação em acupuntura: problemas relevantes

A acupuntura tem sido extensivamente investigada ao longo dos últimos 40 anos, sendo que o número de estudos aumentou muito desde 2005. Ao longo destes anos surgiram imensas discussões acerca da validade da acupuntura enquanto técnica terapêutica e da qualidade da investigação em acupuntura. Isto deve-se ao facto de existirem uma série de problemas relacionados com a técnica e com a formulação de estudos que permitem que pequenas alterações na forma como os estudos são seleccionados ou feitos permitam resultados dispares.
Neste artigo vamos abordar alguns dos problemas mais conhecidos com a investigação em acupuntura. Para facilitar vamos dividir estes problemas em 3 categorias.

Os 3 tipos de problemas na investigação em acupuntura tem a ver com

Definição estratégias para criar estudos de alta qualidade

Diminuição da relevância do efeito placebo existente nos estudos

Otimizar aplicação da acupuntura (2)

Estes 3 tipos de problemas na investigação em acupuntura não são independentes uns dos outros. O problema de criar estudos de alta qualidade está dependente da capacidade de criar placebos ou de otimizar a entrega da acupuntura. O problema de construir protocolos, em determinados casos, está relacionado com a dificuldade em definir “acupuntura verdadeira” e “acupuntura falsa” necessária para saber distinguir um tratamento verdadeiro de um placebo.

Definição de estratégias para criar estudos de alta qualidade

Neste caso existem problemas que são fáceis de resolver e outros que são muito dificeis. Existem correntes de pensamento que defendem a continuação dos modelos de trabalho que geram problemas e outros que defendem outros modelos de investigação que mantêm outros problemas. Em última análise é a inexistência de um modelo de investigação universalmente aceite que gera muita celeuma à volta desta terapia.

Tipos de estudos

Muita investigação em acupuntura, especialmente nos primeiros anos era metodologicamente muito fraca. Os estudos não eram corretamente randomizados, eram mal definidos, não faziam acompanhamento de follow-up, usavam medidas inadequadas e análise estatística pobre. (1)
No entanto, a maioria destes problemas são fáceis de resolver.
Estudos randomizados podem ser feitos usando técnicas que não inviabilizam a aplicação do tratamento e são conhecidas técnicas de ocultação de alocação dos pacientes nos diferentes grupos de tratamento que não introduzem bias nos resultados.
Alguns estudos fazem comparações com tratamentos convencionais usando tratamentos “sub-standard” mas isto é uma forma de tentar iludir os leitores a aceitarem a eficácia de um dado tratamento.(1)
Mas existem outros problemas que são dificeis de resolver. Alguns podem considerar-se quase impossíveis de resolver. Um deles diz respeito aos estudos “single blind”.

Single blind

Num estudo o terapeuta que aplica a acupuntura deve ser cego ao tipo de tratamento que está a aplicar. Como o médico que não sabe que medicamento está a dar (verdadeiro ou falso) o terapeuta deve poder trabalhar nas mesmas condições.
No entanto é impossível isto ser feito: o acupuntor sabe que está a usar agulhas verdadeiras ou “falsas” e sabe que aquela seleção de pontos é errada. Como os estudos envolvem vários tratamentos a possibilidade de existir comunicação inadvertida com o paciente é grande. Isto não é um problema que afete somente a acupuntura mas qualquer terapia manual.
Muitas vezes os próprios pacientes tem experiência ou conhecimento para saber que o que lhes estão a fazer não é o tratamento normal. (1) Este é um problema difícil de resolver, se não mesmo impossível (2).
Ou seja é quase vitualmente impossível fazer um estudo em que os terapeutas e os doentes sejam cegos ao tratamento verdadeiro e ao tratamento falso.

Estudos que não são blinding indica um bias positivo nos 17% (1, 8). Mas assim a diferença entre acupuntura verdadeira e falsa deveria ser maior do que a observada? Ou as diferenças, em termos placebo e de efeitos fisiológicos são negligenciáveis entre estas duas formas de acupuntura?
Chegamos ao resultado final de ter um tratamento efetivo (effective) mas sem eficácia (efficacy).

Grupos controlo

Existem 3 tipos de grupo controlo: listas de espera; comparação com tratamento convencional (que algumas vezes usa tratamentos sub-convencionais) e grupos com acupuntura falsa. A ação do efeito placebo só pode ser distinguido da ação clinica da terapêutica no último grupo pelo que este tipo de estudos tem sido preferido aos outros dois.
Os 2 primeiros tipos de estudo tem sido altamente favoráveis à acupuntura. O último tipo tem gerado muitas polémicas. Os defensores da acupuntura referem que não tem lógica usar uma metodologia de trabalho que advogue um uso de placebo quando este não é inerte e que a acupuntura se tem mostrado como um dos tratamentos mais importantes no alívio da dor nos 2 primeiros tipos de estudo. Os críticos referem que, apesar dos resultados da acupuntura nos estudos, ela não se apresenta melhor que um placebo e que os placebos usados são válidos.

Chegou a rotular-se a acupuntura como “rei dos placebos” por causa dos efeitos clinicos observados. Resultados muito positivos no tratamento da dor ao mesmo tempo que não se consegue uma desmarcação evidente do placebo.

Este último tipo de estudo, na investigação em acupuntura, também levanta o problema de definir o que é “acupuntura verdadeira” da “acupuntura falsa”. Existem várias formas de acupuntura falsa que geram discussão e a noção de acupuntura verdadeira, usada na maioria dos estudos, pode ser facilmente falsificada.
Ou seja o único grupo que permite distinguir o efeito placebo do efeito real da terapêutica é feito a partir de pressupostos que na sua maioria das vezes não são aplicáveis ou estão errados. Mas isto leva-nos para o problema do placebo e a importância do seu estudo na investigação em acupuntura.

Diminuição da relevância do efeito placebo existente nos estudos

Desde o início que se impôs a necessidade de saber se a acupuntura tem um valor terapêutico válido e a melhor forma que a medicina tem de o fazer é criar um tratamento que simule o verdadeiro. A experiência parte da investigação com medicamentos mas como vimos e vamos continuar a ver as terapias manuais tem características que tornam a investigação muito mais desafiante.

Tipos de acupuntura placebo

Existem diversas intervenções falsas (sham) nos estudos de acupuntura. Desde puntura superficial, puntura em pontos de acupuntura verdadeiros não relevantes, agulhas falsas não penetrantes, intervenções falsas sem puntura e acupuntura minima.(3)
Nenhuma das formas mencionadas é totalmente inerte.
Puntura superficial não é inerte nem acupuntura falsa uma vez que o estímulo dos dermátomos é muito importante no tratamento de muitos sintomas.
Puntura em pontos de acupuntura verdadeiros não relevantes leva-nos para os problemas que serão abordados na otimização dos protocolos de acupuntura.
Agulhas falsas não penetrantes acabam por ser penetrantes (podem provocar sangramento) e obviamente tem associados efeitos fisiológicos que foram medidos. Não é um procedimento inerte.
Intervenções falsas sem puntura como o uso de palitos que é advogado por alguns céticos. Seria interessante explicar porque razão a acupuntura é o rei dos placebos mas o palito não.
Acupuntura mínima é difícil de definir e gera os problemas associados às outras técnicas mencionadas.
Ou seja, não existe nenhum modelo consensual de “acupuntura falsa (sham)” que seja fisiologicamente inerte.

Medir diferenças mínimas

Estamos a medir o quê e a usar que técnicas? Punturar um nervo ou um ventre muscular tem efeitos fisiológicos distintos. Alguns estudos não encontram diferenças entre pontos verdadeiros e falsos porque se encontram todos no mesmo nervo. Este é um problema que vai ser discutido mais à frente mas quando usamos pontos “verdadeiros” que não são relevantes para o tratamento (tal como entantdido na medicina chinesa) estamos quase sempre a estimular os mesmos nervos.
Alguns autores defendem que existem diferenças fisiológicas entre acupuntura verdadeira e falsa, apesar de ambas terem um forte efeito placebo associado (2). Isto foi comprovado em estudos envolvendo túnel cárpico (4, 5) e em pacientes fibromiálgicos (6).
Medimos diferenças entre acupuntura verdadeira e falsa ou entre diferentes técnicas de acupuntura?

Outros efeitos placebo

Outros fatores comunicação frequente entre acupuntor e doente, ausência de terapeutas cegos (algo já falado), ritual associado à acupuntura (placebo na medicina chinesa), expectativas dos pacientes, credibilidade do tratamento, etc…
Estes efeitos tem sido estudados e muitas vezes fica difícil distinguir a sua contribuição para os resultados dos estudos. Por outro lado também ajudam a criar barreiras entre o resultado final do estudo e a experiência clinica diária do terapeuta, uma vez que condicionam os resultados diários de uma forma que muitas vezes não é de todo perceptível.

Otimizar protocolos de acupuntura

Há uns anos em conversa com Stephen Birch, foi mencionado um estudo que se mostrava que a acupuntura verdadeira não era superior à falsa. A acupuntura falsa tinha sido definida como puntura em pontos de acupuntura considerados não relevantes para aquela patologia. No entanto a pessoa que tinha definido os protocolos era da área da matéria médica e não da acupuntura e acabou por definir acupuntura falsa que o Stephen Birch usava como verdadeira. Fica difícil, com este tipo de problemas conseguir criar estudos válidos.
O problema da construção de protocolos conduz-nos a vários problemas: na maioria das vezes tem sido definido acupuntura verdadeira baseada em pontos de acupuntura de acordo com as teorias da medicina chinesa. Isto erra em 3 pontos fundamentais:
1 – existem outras formas de pensar a acupuntura que não são consideradas verdadeiras
2 – compreender o processo de construção de um protocolo de acupuntura tradicional envolve componentes clinicas e filosóficas através de uma série de regras que dificultam muito a definição de verdadeiro e falso ao mesmo tempo que definimos o que é eficaz e não eficaz. Este é um problema técnico muito complexo que eu já discuti há alguns anos noutros artigos.
3 – a teoria tradicional chinesa não está adaptada a um raciocínio puramente anátomo-fisiológico uma vez que tem uma série de influência filosóficas. Neste estudos estamos a definir o valor clinico do raciocínio tradicional chinês e nunca o potencial terapêutico da acupuntura. Estamos a confundir o potencial terapêutico de uma ferramenta com uma forma de raciocínio clínico que pode não ser a mais correta.

Se os estudos indicam que existe pouca diferença entre acupuntura verdadeira e falsa e sabendo que o acupuntor não é cego aos tratamentos prestados como se explica essa proximidade? Pode ser que os efeitos fisiológicos da acupuntura verdadeira e falsa sejam suficientemente marcados para se sobreporem aos sistema de crenças do paciente (a crença aumenta a eficácia da acupuntura)?
Ou pode ser que a cegueira do terapeuta não é assim tão relevante face aos resultados finais dos estudos?

Depois existe a variabilidade de estudos e opiniões conflituantes. Alguns autores defendem a especificidade dos pontos de acupuntura, outros defendem a especificidade só para algumas queixas ou decorrente do tipo de tecido e outros defendem que a especificidade do ponto nunca é relevante..
Independentemente da especificidade do ponto, parece ser muito importante a especificidade do tecido a punturar. Sobre os pontos de acupuntura deixo alguns artigos que o leitor poderá explorar:

Para entender muitos dos problemas relacionados com a aplicação clínica da acupuntura, quando abordamos problemas como a manipulação, localização da puntura ou raciocínio deixo 2 artigos que poderão ajudar, caso o leitor pretenda desenvolver um pouco mais a questão (aqui e aqui).
Quanto à especificidade do tecido deixo uma pequena reflexão. Os defensores da acupuntura dizem que a puntura do ponto correto é muito importante e os críticos afirmam que é irrelevante onde se faz acupuntura. E se estiverem os dois errados? E se na realidade o ponto possa ser irrelevante (pelo menos na maioria das vezes) mas não é irrelevante onde se faz puntura? O leitor acha mesmo que punturar um ventre muscular ou um nervo é a mesma coisa? O uso cada vez mais frequente de ecógrafos no tratamento de tendinites com acupuntura elétrica prova que a especificidade é importante(7). Estudos onde acupuntura verdadeira e falsa são definidos com base no tecido em que atuam costumam ser bastante positivos para a acupuntura verdadeira.

Investigação em acupuntura: conclusão

Existem uma série de problemas associados à investigação em acupuntura. Uns devem-se a enganos propositados para garantir os resultados desejados, outros são devidos a inexperiência, outros devido à própria natureza da terapia e à forma como a investigação se tem de adaptar a essa natureza.
Os problemas de investigação em acupuntura são complicados pelas leituras que cada um quer fazer deles.
É este complexo entrelaçado de estudos, opiniões e interesses que fazem com que a acupuntura seja um desafio tão grande e tão depressa possa ser defendida como uma fraude como um tratamento válido de primeira linha.

notas bibliográficas

(1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1295163/pdf/jrsocmed00071-0023.pdf
(2) https://www.spandidos-publications.com/10.3892/etm.2015.2653?text=abstract
(3) Moffet HH: Sham acupuncture may be as efficacious as true acupuncture: A systematic review of clinical trials. J Altern Complement Med. 15:213–216. 2009.
(4) https://academic.oup.com/brain/article-abstract/140/4/914/3058778/Rewiring-the-primary-somatosensory-cortex-in
(5) https://academic.oup.com/brain/article/137/6/1741/2848071/Functional-deficits-in-carpal-tunnel-syndrome
(6) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053811909005904
(7) http://www.epiadvanced.com/publicaciones/
(8) http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(02)07816-9/fulltext