Guidelines e algoritmos clínicos

O que são guidelines e algoritmos clinicos? Em alguns casos as guidelines são usadas como se fossem algoritmos e tudo se resume a uma questão de linguagem sem finalidade prática objetiva. Noutros casos as guidelines e algoritmos clinicos são diferenciados como conecitos com objetivos diferentes.
No artigo que se segue procuro pegar nesta questão da diferenciação entre guidelines e algoritmos, dar o meu contributo pessoal e usar alguns exemplos da prática da acupuntura e da osteopatia para a diferenciação entre guidelines e algoritmos clinicos.

Guidelines e algoritmos: definição geral

A guideline refere-se a uma linha de pensamento pela qual o terapeuta/clinico se guia. É uma indicação de uma politica ou conduta.
Por seu lado o algoritmo é uma sequência finita de instruções bem definidas e não ambíguas. No fundo resume-se a um conjunto de instruções (passos) a seguir para resolver um problema. Esses passos podem ser repetidos e nesse caso temos um algoritmo iterativo.
O algoritmo representa os passos necessários para completar uma dada tarefa.

Diferenças entre guidelines e algoritmos

A grande diferença entre guideline e algoritmo é que a primeira é mais vaga e representa mais uma política a seguir enquanto o algoritmo representa os passos necessários para se conduzir essa política.
A mesma guideline pode apresentar uma grande variação algoritmica.
O algoritmo define quais das diretrizes da guideline que podem ser aplicados num determinado doente. É o algoritmo que permite personalizar o tratamento às caracteristicas do paciente, enquanto a guideline é cega relativamente ao doente. A Guideline mostra os tratamentos mais suportados pela evidência mas não infere nada acerca da adaptação dessas terapêuticas às particularidades do paciente.
A guideline clinica é fundamentada em princípios científicos e/ou evidência clinica. Por princípios cientificos refere-se a raciocínio clínico baseado em neurofisiologia, fisiopatologia, biomecânica, etc…, ou seja, o que se pode compreender também como Medicina Baseada na Ciência (que eu prefiro usar Terapia Baseada na Ciência). A evidência clinica parte da evidência proveniente de estudos científicos (que pode ser discutida com base na forma como qualificamos essa evidência).
O algoritmo surge da guideline e não recorre a passos que violem as guidelines. Apesar das guidelines serem fundamentadas cientifica e/ou experimentalmente os algoritmos ou as variações algoritmicas podem nunca ter sido investigados cientificamente (e neste caso falamos do algoritmo num contexto terapêutico e não diagnóstico).
O algoritmo tanto pode ser usado na fase de tratamento como diagnóstico. Na realidade já existem empresas que vendem algoritmos médicos para ajudar o diagnóstico na clinica do dia a dia (1). As guidelines são políticas terapêuticas definidas com base na evidência clínica e logo pretendem ajudar o clínico a definir os melhores tratamentos para o paciente (2).

Usando um exemplo de um algoritmo criado para este artigo vamos observar como se materializam as diferenças entre guidelines e algoritmos. As guidelines e algoritmos criados referem-se ao tratamento da lombalgia tal como é feito no dia a dia da minha prática clinica. Como é um artigo os exemplos vão ser o mais simplificados possíveis. O objetivo é explicar a diferença entre guidelines e algoritmos na acupuntura e osteopatia, num contexto terapêutico e não mostrar exatamente todas as variações terapêuticas que uso.

Guidelines e algoritmos na prática clinica

Um paciente com hérnia lombar recorre à nossa clinica. As nossas guidelines clinicas para lombalgia consistem no uso de técnicas harmónicas, acupuntura elétrica, neurodinâmicas e exercício físico. No entanto a forma como esta guideline é aplicada depende da forma como se defina o algoritmo.
Por exemplo o algoritmo clínico pode ser definido como o que está definido na imagem abaixo:

guidelines e algoritmos

Existem vários pontos a chamar a atenção na análise deste algoritmo.

Variações algoritmicas

A base deste algoritmo é:
harmónicas – acupuntura – neurodinâmicas – exercício
No entanto ele poderia ser definido de outra forma
Harmónicas – acupuntura – harmónicas – neurodinâmicas – exercício
Harmónicas – neurodinâmicas – acupuntura – harmónicas – exercício

Outras variações algoritmicas podem estar associadas ao tempo de aplicação de cada terapêutica. A acupuntura elétrica vai ser aplicada durante 10 minutos ou 20 minutos? Vamos fazer mais técnicas neurodinâmicas ou mais técnicas harmónicas? Vamos usar uma abordagem mais invasiva ou mais manual?

Estas questões levam-nos a outro problema…

Guidelines e algoritmos: a importância do paciente

As características pessoais dos pacientes são importantes para saber definir se a guideline pode ser totalmente aplicada ou se precisa ser alterada, assim como a forma como deve ser alterada. Isso é da competência do algoritmo. A guideline define a nossa política de tratamento mas não leva em linha de conta a forma como esta deve ser alterada para se adaptar às particularidades de cada paciente. É a nossa limitação em definir algoritmos mais complexos que faz com que muitas vezes as guidelines não consigam obter os melhores resultados clinicos.
No exemplo usado acima referiu-se um passo do algoritmo onde se levanta a questão de saber se o paciente tem fobia a agulhas. A resposta positiva a essa questão faz com que o algoritmo salte uma etapa (acupuntura) mas a terapêutica associada a essa etapa continua a fazer parte da guideline.
Outro ponto relevante é a forma como o paciente responde aos tratamentos. Isso é importante na definição de algoritmos mais complexos. A complexidade do algoritmo é muitas vezes necessária para obter os melhores resultados. Ele traduz a complexidade das respostas de diferentes organismos às mesmas terapêuticas.

guidelines e algoritmos acupuntura

Ou seja, consoante a resposta do paciente a um tratamento, ou ao longo dos tratamentos, pode-se aplicar variações na sequência das terapêuticas que são definidas pela forma como construímos o algoritmo.

Conclusão

As guidelines indicam-nos os tipos de tratamento que devemos usar com base em conhecimentos científicos e evidência clínicas e surgem da nossa formação clínica (podem adaptar-se na medida que o terapeuta adquire mais ferramentas clínicas ao longo da sua carreira). O algoritmo representa a adaptação desse conhecimento e evidência em regras bem definidas às particularidades de cada doente e à forma de trabalhar do terapeuta.
Não é a definição correta que guidelines e algoritmos que vai fazer com que o terapeuta saiba aplicar técnicas harmónicas, de impulso ou outras. Mas a definição de guidelines e algoritmos, tanto a nível de diagnóstico como terapêutico, poderia trazer mais objetividade aos nossos tratamentos e abordagens tornando-se mais fácil comunicar com outros profissionais ou desenvolver programas de investigação.

Notas
(1) https://www.medicalalgorithms.com/
(2) https://www.acponline.org/clinical-information/guidelines

By |2017-12-30T13:08:36+00:00Junho 22nd, 2017|Uncategorized|0 Comments

About the Author:

O terapeuta Nuno Lemos e Raquel Marçal são os responsáveis pelos diferentes gabinetes da clinica de acupuntura. A nossa formação é baseada em acupuntura e osteopatia.

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