Lucilia Galha: Jornalismo de fim de semana

“Não há provas que as terapêuticas não convencionais tenham benefícios significativos ou que sirvam para tratar doenças.
Pelo contrário: está confirmado que tem riscos e podem mesmo fazer mal à saúde”
Lucilia Galha, Quando tudo corre mal com as Medicinas Alternativas, Sábado

No último número da revista Sábado foi dedicado um extenso artigo sobre a (in)segurança e inutilidade clinica das técnicas das TNC da autoria da jornalista Lucilia Galha. Poderia pensar-se que o artigo seria original mas não passou de um remake triste de outros artigos, já escritos pela concorrência, sem qualquer informação objetiva ou cientifica. Parece que a Sábado fica feliz por copiar a pobreza jornalistica da concorrência.
Este meu artigo vai responder a algumas alegações dessa revista. Como sempre a minha resposta vai focar-se em 2 áreas que conheço melhor: Osteopatia e Acupuntura. Desta vez vou deixar de lado a fitoterapia uma vez que tornaria o artigo ainda mais extenso e já foi discutido extensamente noutros artigos.
Como é bem sabido, da minha posição oficial, não dou qualquer tipo de validade cientifica ou clinica à homeopatia nem vejo qualquer futuro na abordagem da naturopatia. A ciência neste caso é unânime e não gera dúvidas.
Este artigo vai dividir-se em 2 partes: na primeira mostro que todas as alegações efetuadas são falsas e completamente infundadas: falta de eficácia e perigos das Acupuntura e Osteopatia; Portugal a contra-ciclo; Terapias de bem estar. Na segunda parte, em forma de pequena conclusão, abordo o problema dos riscos em saúde e nas TNC.

Não tem provas da sua eficácia

“…que prometem curas sem que existam quaisquer estudos que demonstrem benefícios significativos dee acordo com a Biblioteca Cochrane…”
Lucilia Galha, Quando tudo corre mal com as Medicinas Alterantivas, Sábado
“All of these reviews were of high quality. Their results suggest that acupuncture is effective for some but not all types of pain.”
Edzard Ernst; Myeong Lee. Acupuncture for pain: An overview of Cochrane reviews
“Acupuncture reduces the frequency of migraine headaches when used as an adjunct to, or in place of, medical management. (Strength of Recommendation: A, based on meta-analyses).”
American Family Physician
“Acupuncture may be effective in other acute pain settings (S) (Level I [PRISMA]), including acute burns and back pain (N) (Level I [PRISMA]), tension-type headaches and migraine (N) (Level I”…”
Australian and New Zeland College of Anesthetics and Faculty of Pain Medicine
“The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommends manual therapy alongside exercise as a treatment option for lower back pain, with or without sciatica.”
Opinião do National Health System, UK sobre uso da osteopatia

A opinião passada no artigo é que a acupuntura e a osteopatia são perigosas e atrasam tratamentos convencionais. Não tem eficácia clinica comprovada, só tratam sintomas e não as causas. Fica difícil perceber como tratamentos tão perigosos e sem eficácia comprovada conseguem efetivamente aliviar sintomas!

Se o objetivo do artigo é estudar a validade clinica destas terapêuticas (focando mais uma vez na acupuntura e osteopatia) então deveria ter sido procurado o consenso em guidelines clinicas e não numa instituição em particular. Nem só de Cochrane vive o homem. Existem estudos de elevada qualidade que não são Cohcrane.

As questões relevantes seriam: A acupuntura e a osteopatia são aceites em guidelines clinicas internacionais? Qual a opinião generalizada olhando para a evidência cientifica disponível?

Uma análise da literatura cientifica e das guidelines internacionais disponibilizadas não poderia ser mais positiva para a Acupuntura e para a Osteopatia. A acupuntura nas suas versões mais tradicionais ou contemporâneas é aceite em guidelines europeias no tratamento de lombalgia crónica. Essas mesmas guidelines aconselham técnicas osteopáticas na dor lombar aguda e crónica.
A american Physical Therapy Association aconselham a acupuntura e osteopatia nas suas guidelines para tratamento da cervicalgia.Nos EUA várias associações médicas apoiam claramente o uso de acupuntura no alivio da dor: american Family Physician, Joint Comission, Agency for Healthcare Research and Quality e a American Society for Pain. Na Austrália e Nova Zelândia o Colégio de Anestesistas aconselham a acupuntura com elevado nível de evidência. Na Escócia a acupuntura é aconselhada em guidelines nacionais. Em 2018 O american Journal of Physical Medicine and rehabilitation publicou uma guideline de fisiatria baseada na evidência para o tratamento da lombalgia aguda e crónica. A acupuntura e a Osteopatia são consideradas tratamento de primeira linha.
Os estudos demonstram que é cada vez mais comum a inclusão de Acupuntura e Osteopatia nas guidelines internacionais. A grande maioria das meta-análises são claramente a favor destas terapêuticas. E com a adopção generalizada destas técnicas por médicos (acupuntura médica) e fisioterapeutas (técnicas manuais, osteoetiopatia, fisioterapia invasiva), estes tratamentos estão a tornar-se mainstream.

Algumas fontes bibliográficas

https://www.researchgate.net/publication/237309615_European_guidelines_for_the_management_of_acute_nonspecific_low_back_pain_in_primary_care

http://www.kovacs.org/descargas/EuropeanGuidelinesfortheManagementofChronicNonSpecificLowBackPain(204paginas).pdf

http://www.hunterpainclinic.com.au/index.cfm?module=NEWS&pagemode=indiv&page_id=614395

http://americanpainsociety.org/uploads/education/guidelines/evaluation-management-lowback-pain.pdf

https://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2017.0302

http://fpm.anzca.edu.au/documents/apmse4_2015_final

https://www.nhs.uk/conditions/osteopathy/

Estas terapêuticas são muito perigosas

“Mas as consequências do uso destas terapias podem ser ainda piores do que agravar uma doença. “Podem resultar na morte” diz o médico João Júlio Cerqueira…”
Lucilia Galha, Quando tudo corre mal com as Medicinas Alterantivas, Sábado
“one of the advantages of acupuncture is that the incidence of adverse effects is substantially lower than that of many drugs or other accepted procedures for the same conditions.”
National Institutes of Health, USA
“Osteopathy is generally regarded as a safe treatment”
National Health System, UK

Atrasar tratamentos convencionais

Na literatura de café, revistas Sábado e afins, quando se escrevem artigos alarmistas existem sempre médicos a referir o perigo de atraso de tratamentos médicos convencionais. No entanto quando se pesquisa a literatura cientifica esse problema quase não é referido. Os principais riscos da acupuntura, da osteopatia ou da fitoterapia não estão nunca no atraso dos tratamentos médicos. Não significa que não existem casos em que um tratamento médico necessário seja atrasado por má prática do profissional.
Significa que o risco não está devidamente avaliado e contextualizado. Não existem estudos que nos permitam concluir que isto é um problema mainstream e não somente casos isolados. Usar estas histórias isoladas, sem contextualização ou sem comparação com outros dados é simples desonestidade intelectual.

As pessoas que recorrem às TNC morrem mais

A revista escreve abertamente sobre um artigo de 2018 que demonstrou que pacientes com cancro que recorrem às TNC tem 2 vezes mais probabilidade de morrer. Mais uma vez, já a concorrência, Visão e Observador, tinham publicado o mesmo tipo de informação com a mesma ausência de análise critica.

Como já demonstrei noutros artigos criticos, este estudo está cheio de erros e enviesamentos que não permitem concluir nada nem permitem qualquer tipo de adaptação ao contexto nacional das TNC. É uma pena que os jornalistas portugueses continuem a fazer artigos tipo copy paste sem investigarem as fontes usadas.

De qualquer forma existe imensa informação disponível sobre o uso da acupuntura no tratamento do cancro. De forma geral as meta-análises são todas positivas para a acupuntura. A única meta-análise da Cohcrane que concluiu pela evidência insuficiente para validar ou não a acupuntura era composta maioritariamente por estudos positivos à acupuntura. Meta-análises posteriores publicadas em revistas de prestigio como Medicine, European Journal of Cancer, entre outros foram todos positivos à acupuntura. Neste momento atual 2 guidelines internacionais importantes, a National Compreensive Cancer Network e o National Cancer Institute (EUA), aconselham a acupuntura como tratamento válido. A Cancer resarch do UK segue a mesma linha aconselhando a acupuntura aos pacientes oncológicos.

Outros perigos

Além de atrasarem tratamentos médicos salvadores de vida e de aumentarem as taxas de mortalidade, estas terapêuticas também são conhecidas por terem riscos físicos muito severos… e, de acordo com o artigo parece que são muito frequentes. AVC, pneumotórax, lesões do sistema nervoso periférico, hérnias extrusas… nada escapa à incompetência dos acupuntores e dos osteopatas.

Mas as únicas estatisticas apresentadas no estudo são tiradas de um chapéu de magia… 10 a 15% dos casos vem das medicinas alternativas garante-nos um fisioterapeuta. E parece que é cada vez mais comum a existência de efeitos secundários graves! Parece que os hospitais portugueses se estão a encher de pacientes por causa da osteopatia e da acupuntura! Os estudos cientificos apoiam este tipo de discurso alarmante?

A resposta óbvia é não. Pelo contrário. Estudos na Austrália mostraram que as queixas contra osteopatas diminuiram bastante e eram mais comuns com osteopatas mais velhos e com menos formação técnica e cientifica. Na medida que a formação foi melhorando as queixas contra osteopatas tornaram-se menos frequentes. O mesmo fenómeno foi observado na acupuntura em que o desenvolvimento de melhores técnicas asséticas e formação dos acupuntores tem vindo a provocar uma diminuição de casos relatados com efeitos secundários graves, pelo menos desde 1988. Os efeitos secundários destas áreas são muito raros e tem vindo a tornar-se menos frequentes.

E existem inúmeros estudos sobre os riscos da acupuntura mostrando sem sombra para dúvidas que é dos tratamentos mais seguros que existe. Uma das razões pelas quais a acupuntura é tão popular deve-se exatamente à razão entre benefícios clinicos vs segurança dos procedimentos. Estudos inclusivamente mostraram que a acupuntura é segura para pacientes a tomar anti-coagulantes.

A probabilidade de efeitos adversos graves, na acupuntura e na osteopatia, é muito baixa, como atestado por inúmeras evidências cientificas. Apesar de algumas divergências, estudos sugerem que a probabilidade de efeitos graves na Osteopatia é de 1 para cada 120 mil pacientes e na acupuntura de 1 para 100 mil pacientes. Em comparação, a probabilidade de morrer num acindente de carro, no espaço de 1 ano, é de 1 em 20 mil e a probabilidade de morrer por uso prolongado (vários anos) de anti-inflamatórios é de 1 em 1000. Quando comparando o risco de efeitos adversos graves entre anti-inflamatórios e osteopatia ao longo de 1 ano é de 1:4000 para 1:40000.

Alguma, da extensa literatura cientifica, a atestar a segurança destas técnicas que a jornalista Lucilia Galha não conseguiu encontrar

https://www.semanticscholar.org/paper/Is-acupuncture-safe-A-systematic-review-of-case-Lao-Hamilton/9d9ba351d077c3b62ecc5a74782a95a5d3b6b972
JINDAL, Vanita. et all. Safety and Efficacy of Acupuncture in Children A review of the Evidence. J pediatri hamtol oncol. 2008. 30(6): 431-442.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4315381/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1876382014000626
https://www.nature.com/articles/s41598-017-03272-0
https://www.bmj.com/content/323/7311/486.short
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1121068/
http://williams.medicine.wisc.edu/pain.pdf
https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/cam/hp/acupuncture-pdq#_76
https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancer-in-general/treatment/complementary-alternative-therapies/individual-therapies/acupuncture
https://journals.lww.com/ajpmr/Fulltext/2018/10000/Evidence_Based_Physiatry__Clinical_Practice.11.aspx?fbclid=IwAR3hADjRRbilC7sX8twOsmWniuXarXzfqbNXR3ixxUnXLKntKltaTK6N-XQ
Incidence of Iatrogenesis Associated With Osteopathic Manipulative Treatment of Pediatric Patients
https://www.journalofosteopathicmedicine.com/article/S1746-0689(10)00054-4/abstract
PROMOTE Study: safety of osteopathic manipulative treatment during the third trimester by labor and delivery outcomes
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1746068916300049
https://www.ncor.org.uk/practitioners/practitioner-information-communicating-benefit-and-risk-in-osteopathy/risk-and-patient-incidents/#question4

Portugal a contra-ciclo

“Portugal está em contra-ciclo com o resto da Europa… já nos outros países tem havido recuos…”
Lucilia Galha, Quando tudo corre mal com as Medicinas Alterantivas, Sábado
“Given the unique health challenges of the 21st century, interest in T&CM is undergoing a revival…”
Organização Mundial de Saúde, 2019

Outra ideia expressa nos escritos de muitos críticos e também exposta nos artigos de opinião da concorrência da Sábado é que Portugal anda a Contra-ciclo. O resto do mundo está a abandonar estas áreas enquanto nós a adotamos. Os exemplos usados são sempre, ou quase, relacionados com a homeopatia. É verdade que a homeopatia está a ser mais marginalizada a nível internacional, apesar de ser rapidamente abraçada pelas farmácias. Os mesmos farmacêuticos que vem criticar a homeopatia são os mesmos que a vendem nas suas farmácias. Mas será mesmo que o mundo está a abdonar estas terapêuticas? O que diz a Organixação Mundial de Saúde (OMS) sobre isto?

Num relatório sobre educação em Osteopatia é afirmado:

“the results of a global survey on policies for TM/CAM conducted by WHO showed that the implementation of the strategy is making headway. For example, the number of Member States reporting that they have a national policy on traditional medicine rose from five in 1990, to 39 in 2003, and to 48 in 2007. Member States with regulations on herbal medicines rose from 14 in 1986, to 80 in 2003, and to 110 in 2007. Member States with national research institutes of traditional medicine or herbal medicines rose from 12 in 1970, to 56 in 2003…

De acordo com o relatório publicado pela OMS, em 2019, esta ideia de Portugal em contra-ciclo é simplesmente absurda.

“…This report reviews global progress in T&CM over the past two decades and is based on contributions from 179 WHO Member States. It clearly shows that more and more countries are recognizing the role of T&CM in their national health systems. For instance, by 2018, 98 Member States had developed national policies on T&CM, 109 had launched national laws or regulations on T&CM, and 124 had implemented regulations on herbal medicines… Globally, the landscape for T&CM has been improving consistently…. Based on current information, 88% Member States have acknowledged their use of T&CM which corresponds to 170 Member States. These are the countries that have, for example, formally developed policies, laws, regulations, programmes and offices for T&CM, and the actual number of countries using T&CM is likely to be even higher.”

Documentos oficiais da OMS que negam as afirmações feitas pela jornalista Lucilia Galha

https://www.who.int/medicines/areas/traditional/BenchmarksforTraininginOsteopathy.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/312342/9789241515436-eng.pdf?ua=1

Terapias de bem estar

“A maioria dos profissionais de saúde defende que as TNC se devam chamar de terapias de bem estar”
Lucilia Galha, Quando tudo corre mal com as Medicinas Alternativas, Sábado

A revista sábado faz esta afirmação sem qualquer tipo de sustentação cientifica. Não existe nenhum estudo sobre o que os profissionais de saúde acham que se deveria chamar a estas áreas. Esta afirmação é uma invenção pura e simples de alguêm que não sabe distinguir jornalismo de escrita criativa.

A designação de “terapias de bem estar” começou a ser usada por céticos na altura do manifesto contra a inclusão destas áreas no Sistema Nacional de Saúde. É a única fonte disponivel para se poder fazer esta afirmação.

Esse manifesto apresenta perto de 700 subscritores. Dos 152 subscritores iniciais, 78 são profissionais de saúde (médicos principalmente, mas também farmacêuticos, fisioterapeutas, psicólogos, enfermeiros e auxiliares de ação médica). O resto são advogados, empresários, domésticas, agricultores, engenheiros de diversas especialidades, reformados, etc…

Contextualizando os números, perto de 51,32% dos subscritores iniciais são profissionais de saúde. Considerarei este número como um valor correto para a amostra total de 700 subscritores uma vez que 152 é uma amostra representativa de 700.

51,32% de 700 serão aproximadamente 357 profissionais de saúde. De acordo com dados mais atuais existem 12000 fisioterapeutas, 10250 dentistas, 53,657 médicos, 73,650 enfermeiros, 13,478 farmacêuticos e pelo menos 5000 técnicos de saúde o que faz um total de 168,035 profissionais de saúde.

O que significa que o manifesto apresenta a opinião de 0,21% dos profissionais de saúde nacionais (sendo que foi contabilizado o apoio de auxiliares de ação médica para o manifesto mas estes não foram incluidos na lista de profissionais de saúde por falta de dados. A diferença seria ainda maior nesse caso!).

Por outro lado profissões de saúde representativas como medicina, fisioterapia, podologia ou enfermagem tem vindo a adotar estas técnicas no seu arsenal terapêutico. Atendendo ao sucesso dos cursos de acupuntura ou osteopatia para fisioterapeutas, dificilmente estes profissionais vão apoiar a ideia de estarem a fazer terapias de bem estar. Os enfermeiros começam a falar muito de abordagens não farmacológicas para a dor que inclui a acupuntura e dificilmente irão definir a sua prática como “terapia de bem estar”. E dificilmente os médicos iriram apoiar o uso de acupuntura médica como terapia de bem estar. Como classificariamos 70% das unidades de dor que usam acupuntura?

Outro dado interessante seria comparar as assinaturas deste manifesto com as assinaturas da Petição a favor da integração destas áreas no SNS.

O manifesto teve 700 subscritores e a Petição Pública teve 14975 subscritores. Leu bem… uma diferença de 2139%. Não existem estatisticas a indicar a % de subscritores que são profissionais de saúde da petição pública. Mas considerando somente 10% da amostra como profissionais de saúde estaria a falar-se de uma representação superior a 200% a favor destas terapias quando comparando com o Manifesto. Dificilmente a maioria destes profissionais vai considerar estas técnicas como terapias de bem estar.

A ideia que os profissionais de saúde consideram estas áreas como “terapia de bem estar” foi inventada. Não tem qualquer tipo de sustentação. É uma pena que o jornalismo viva deste tipo de incompetência.

Fontes aconselhadas

https://www.pordata.pt/Portugal/Pessoal+de+saúde+médicos++dentistas++odontologistas++enfermeiros+e+farmacêuticos-144-1263

https://peticaopublica.com/?pi=PT91842

Perigos em saúde

A acupuntura e Osteopatia tem riscos inerentes. Mas estes riscos são muito inferiores a tratamentos concorrentes como é bem reconhecido na literatura cientifica. Mas existem riscos e problemas graves na saúde.
A crise de opióides nos EUA matam dezenas de milhares de pessoas todos os anos e de acordo com a Casa Branca vão custar ao estado 2.5 triliões de dóllares. A responsábilidade das classes farmacêutica e médica, é inegável.

Aliada à crise de opióides temos os preços exorbitantes de medicamentos, muitas vezes exponencializados por esquemas de corrupção de alavancagem de preços e efeitos secundários dos medicamentos. Esta trilogia de problemas tem um preço combinados de milhares de mortes e milhões de euros anualmente.

Um estudo no Reino Unido notou que 30% das hospitalizações evitáveis são devidas à prescrição de anti-inflamatórios num custo anual de 800 milhões de libras. É amplamente reconhecido que ao uso de anti-inflamatórios estão associados riscos acrescidos de efeitos adversos sérios cardíacos, gastro-intestinais e renais. Nos EUA um estudo mostrou que os custos médicos associados a efeitos adversos gastro-intestinais em idosos excedia os 4 biliões de dólares. Não admira que diversas guidelines a nível mundial estejam cada vez mais a recorrer à acupuntura e osteopatia como tratamentos de primeira linha para a dor.

Mas existem outros perigos em saúde como a desinformação. Muitos homeopatas e naturopatas apoiam ideias anti-vacinação que desinformam o público sobre os benefícios das mesmas e colocando populações em risco. Muitos terapeutas apoiam uma visão do mundo incompativel com o conhecimento cientifico que seria desejável num profisisonal de saúde. Esses terapeutas exploram as suas crenças à conta da desinformação.

Do outro lado do espectro temos um pequeno grupo de céticos e jornalistas. A jornalista Lucilia Galha é a mais recente adição a este grupo de desinformação. Os seus artigos pretendem mostrar uma realidade que simplesmente não existe. Este último artigo de Lucilia G(r)alha é um claro exemplo de desinformação em saúde: começa por afirmar que estas áreas não providenciam evidências de eficácia e que são perigosas mas as guidelines internacionais e a maioria das meta-análises dizem o contrário: existe evidência da sua eficácia e são seguras. Fazem afirmações baseadas na autoridade que simplesmente são falsas e não tem qualquer sustentação e são facilmente negadas (Portugal a contra-ciclo; terapias de bem estar), fazem um cherry picking de estudos e informação cuja finalidade é comprovar as suas próprias crenças e tentar justificar moral e intelectualmente a desinformação que promovem.

Fontes a ler

https://www.whitehouse.gov/articles/full-cost-opioid-crisis-2-5-trillion-four-years/
https://www.cdc.gov/drugoverdose/data/index.html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11735692
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4809680/
https://www.ajmc.com/journals/supplement/2013/a467_nov13_nsaid/a467_nov13_fine_s267

Técnicas osteopáticas: a evidência e a análise da evidência

Os estudos sociais sobre o impacto da osteopatia na vida dos pacientes apresentam resultados muito positivos. Em ambiente hospitalar ou clinica privada, em diferentes países, em análises de casos de clinicas osteopáticas ou estudos em que o doente é a principal fonte de informação, feitos por associações ou clinicas osteopáticas ou independentes todos mostram um nível de satisfação muito elevado, estando esse nível de satisfação associado aos resultados sentidos e sensação de bem estar.

No entanto estes estudos tem falhas. Os pacientes que não gostaram do tratamento tendem a não participar nos questionários anónimos dando uma ideia errada do nível de real satisfação. Os dados obtidos por clinicas podem ter sido seleccionados pela pessoa que os enviou. O trabalho osteopático individual pode estar associado a outras técnicas não osteopáticas que obtêm resultados sendo que esses dados não nos dizem nada sobre o real valor das técncias osteopáticas preconizadas, etc…

É importante portanto focar a atenção nos estudos cientificos controlados onde se explora o valor clinico das técnicas osteopáticas. Do que foi dito acima e noutros artigos (referência para primeiro artigo) existem algunas problemas com os estudos cientificos em osteopatia: usam uma abordagem reducionista em diferenciar e comparar a eficácia de técnicas quando o trabalho osteopático é integrativo e não levam em linha de conta a resposta do paciente e a necessidade de adaptar as técnicas ao mesmo. Quase nenhum estudo aborda a natureza integrativa do tratamentos osteopático ou a natureza eclética do osteopata e existem muitas falhas e contrasensos entre estudos de diferentes fontes.

As técnicas escolhidas para este artigo levaram em linha de conta os seguintes fatores: relevância prática clinica e disponibilidade de estudos científicos. Por exemplo as técnicas de tecidos moles são as mais usadas em osteopatia mas este termo refere-se a um conjunto de técnicas não diferenciadas e com as quais não existem estudos por outro lado existem poucos estudos sobre osteopatia visceral mas é uma técnica pouco usada como observado no artigo que abordava estudos de perfil osteopático (ver referência).

Ao todo foram escolhidas 4 técnicas: manipulação e mobilidade articular que serão apresentadas simultaneamente, músculo-energéticas e harmónicas. Também vai ser feita uma apresentação de alguns estudos que respeitam a natureza integrativa da osteopatia assim como a opinião de guidelines internacionais sobre o uso da osteopatia em problemas especificos.

TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS

Técnicas de impulso e mobilidade articular

As técnicas de impulso tem sido as mais investigadas. Tem sido estudada principalmente no tratamento de lombalgia (2). E existe um consenso cada vez maior relativamente à sua eficácia.
Meta-análises consideram que existe evidência de qualidade moderada a defender o uso de técnicas de manipulação e mobilização no tratamento da lombalgia sendo as técnicas manipulativas superiores (4) Outros estudos indicam o uso de técnicas manipulativas e articulares no controlo sintomáticos das cervicobraquialgias.
Ocasionalmente surgem estudos onde se integram algumas técnicas como as técnicas de libertação diafragmática (3) com resultados muito positivos no tratamento da lombalgia.
As técnicas de manipulação e de mobilidade articular foram as mais referidas numa recente meta-análise, de 2017, da American Phisycal Therapy Association no tratamento da cervicalgia e enxaqueca com recomendação forte (60), (53).
No tratamento de queixas clinicas comuns como cervicalgia e lombalgia, técnicas osteopáticas são aconselhadas em guidelines internacionais como terapêuticas válidas.

Músculo-energéticas (MET)

Desenvolvidas nos anos 40/50 por Fred Mitchell Snr (21) tem como objetivo devolver a amplitude de movimento e fortalecimento espontâneo de músculos inibidos (20), (21). São usadas no tratamento de diminuição de amplitude de movimento, hipertonicidade muscular e dor. O seu sucesso ficou marcado pela rápida e crescente adoção por outros profissionais de saúde que não osteopatas como massagistas, médicos e fisioterapeutas. (20)

Uma boa parte de estudos sobre estas técnicas são feitos em pacientes saudáveis. Os estudos em cervical e no joelho mostram que existe um aumento de amplitude passiva devido a provavelmente maior tolerância ao alongamento e sem alterações visco-elásticas (15). Um estudo em atletas de baseball mostrou que uma única aplicação destas técnicas na articulação gleno-umeral melhorava a amplitude de movimento do ombro com um nível de evidência 2b. (25) Outro estudo em alunos do secundário do sexo masculino na Índia mostrou que estas técnicas melhoravam imediatamente a amplitude de movimento dos músculos isquiotiiais (26) Outro estudo em atletas de natação do sexo feminino mostrou que as músculo-energéticas eram importantes para aumentar a amplitude do pequeno peitoral e diminuir a anteriorização escapular (33). Outros estudos mostraram que estas técnicas obtinham bons efeitos no aumento de amplitude do movimento vertebral (18).

Existem poucos estudos na aplicação destas técnicas em situações clinicas especificas. Um estudo comparava MET com alogamento estático no tratamento de cervicalgia (30). O estudo concluiu que ambas as técnicas eram boas no alívio da dor e no ganho de amplitude de movimento mas existia supremacia das técnicas de MET. Outro estudo (61) que comparava o uso de músculo energéticas com tratamento convencional e somente tratamento convencional no tratamento de disfunção da articulação sacro-ilíaca mostrou que não existia diferença de alívio de dor (ambos os grupos referiram diminuição da dor) mas existia maior amplitude no tilting pélvico do grupo que recebeu as músculo-energéticas

Um estudo comparava estas técnicas com injeções de corticosteróides (8 sessões de MET com 1 aplicação de corticosteróides) e acompanhamento de 1 ano no tratamento de epicodilite crónica (28). Neste estudo a resposta dos sintomas aos 2 tratamentos foram positivas tendo sido superiores na injeção de corticosteróides numa fase inicial e superiores para as MET no longo prazo.

Uma revisão Cochrane de 2015 conclui-o que estas técnicas não eram eficazes no tratamento de lombalgia e que os estudos eram de baixa qualidade. (23) Não foram encontrados outras revisões na aplicação clinica das MET.

Existe algumas caracteristicas dos estudos disponíveis sobre estas técnicas osteopáticas: grande parte são feitos em populações saudáveis, existem poucos que exploram mecanismos fisiológicos, menos ainda que exploram a sua eficácia clinica e ainda menos revisões sistemáticas. De todos os tipos de estudo, a revisão de Cochrane, que é a mais importante mostrou-se negativa no uso destas técnicas osteopáticas no tratamento da lombalgia.

Técnicas harmónicas

Uma das minhas técnicas favoritas em osteopatia. Consistem na indução de movimentos ritmicos contínuos criando movimentos pendulares dentro da frequência de ressonância natural do corpo. Presentes desde o iníco da osteopatia foram mais desenvolvidas e estudadas pela Escola Inglesa de Osteopatia sendo um osteopata, Lederman, a pessoa que mais as estudou, ensinou e aplicou. (45). Estas técnicas tem sido adotadas pelos fisioterapeutas e, com mais ou menos floreados, renomeadas, como é exemplo do método POLD (46).

Os diferentes estudos envolvendo POLD ou harmónicas referem a sua eficácia no alívio da dor em pacientes com hérnias lombares (9), na cervicalgia (10) (12), no tratamento de lombalgia crónica mecânica não especifíca (11) (13). Apesar de consideradas eficazes não existem diferenças estatisticamente significativas entre técnicas harmónicas e técnicas de exercício físico no tratamento da lombalgia (14).

Os diferentes estudos variam desde descritivos a controlos randomizados usando regra geral 2 grupos (controlo ao qual é aplicado o tratamento convencional e grupo de estudo ao qual é aplicado técnicas harmónicas).

Estudos globais

Não existem muitos estudos que se foquem na combinação de técnicas, que considerem a natureza eclética do osteopata ou a componente integrativa da Osteopatia. Na maioria das vezes os estudos existentes focam-se em técnicas isoladas (manipulativas, spencer, músculo-energéticas, etc…) ou comparação de técnicas (músculo-energéticas vs alongamento passivo, etc…). Em alguns casos focam-se na comparação de grupos terapêuticos. Num estudo (48) onde se comparava fisioterapia, exercício físico e osteopatia notou-se que todas eram boas no tratamento da dor apesar de existir maior satisfação dos doentes em abordagens mais pessoais (fisioterapia e osteopatia) sendo que a necessidade de criar grupos de exercício dificultava a aplicação de algumas técnicas.

Além deste tipo de estudos existem trabalhos já mencionados (artigo referência) focados tanto na análise de casos clinicos provenientes das clinicas osteopáticas ou de satisfação dos doentes tanto em ambiente hospitalar como em clinica privada. Feitos em vários países estes estudos tem demonstrado uma grande eficácia clinica e satisfação dos doentes. A satisfação do doente não implica eficácia clinica mas a grande maioria dos estudos sugere que essa satisfação está relacionada com eficácia clinica.

Por outro lado a osteopatia com maior ou menos aceitação tem surgido em cada vez mais guidelines relevantes no tratamento da dor. A Sociedade de dor Nova Zelandeza considera o uso de técnicas manipulativas válida no tratamento da lombalgia se aplicadas nas primeiras 4 a 6 semanas (49) A Sociedade Americana de Dor considera o uso de técnicas manipulativas no caso da dor não passar com auto-cuidados no tratamento de lombalgia (recomendação fraca, evidência de qualidade mdoerada) (50). Uma comparação entre algumas das principais guidelines disponíveis e as suas atualizações consideram o uso de terapias manuais (sem muitas vezes fazer diferenciação entre fisioterapia ou osteopatia) como intervenções válidas (51).
Uma revisão sobre o tratamento de cervicalgia com ou sem cefaleia publicada no Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy considera as técnicas de manipulação e mobilização cervical, juntamenta com exercício físico, treino postural, “dry nedlling”, etc… como tratamentos de primeira linha (52) (53).

Problemas metodológicos

Neste artigo procura-se por consensos e não se investiga todos os estudos disponíveis nem se faz uma análise qualitativa de todos os artigos usados. Ele expressa a opinião mais aceite social e cientificamente.

Por outro lado este artigo também não consegue avaliar todas as técnicas osteopáticas. Não abordámos a osteopatia pediátrica nem se desenvolveu análises mais profundas sobre outras técnicas. Isto deve-se ao facto de ser muito dificil entrar em todos os campos num artigo destes.

O artigo foca-se em diferentes níveis de evidência mas sem as comparar ou analisar na prática osteopática. Isto será feito noutro artigo. Por exemplo o nível de satisfação dos pacientes é importante mas não implica eficácia acima do placebo. As auditorias independentes tornam mais válidos os resultados de satisfação dos pacientes mas falham porque os valores que dão não levam em linha de conta as desistências, estudos de maior valor de evidência podem ser negativos para uma técnica e positivos para outra mas são sempre desfasados da natureza integrativa da osteopatia, etc…

Enquanto a evidência da osteopatia no tratamento de problemas musculo-esqueléticos é forte, a evidência da osteopatia visceral ainda é muito fraca. Este artigo não aborda as diferentes dimensões do tratamentos osteopático nem diferencia a qualidade da evidência entre essas áreas.

Conclusão

Na Suiça, a Osteopatia representa um tratamento de primeira linha no combate a sintomas músculo-esqueléticos (43). Noutros países como Nova Zelândia, EUA ou Reino Unido a Osteopatia faz parte de guidelines clinicas no tratamento de alguns problemas músculo-esqueléticos. As técnicas osteopáticas são cada vez mais integradas em guidelines clinicas no tratamento de diferentes sintomas.
De forma geral tanto os estudos de satisfação dos doentes, os estudos cientificos focados nas técnicas osteopáticas assim como estudos comparativos ou indicações em guidelines apontam unicamente numa direção: a osteopatia é uma intervenção terapêutica válida e o níveld e satisfação dos clientes com o(a) osteopata é muito elevado. Problemas em alguns estudos especificos não conseguem negar o quadro geral.
No entanto, os estudos cientificos apresentam vários desafios aos osteopatas. Como integrar a sua abordagem biopsicossocial centrada no paciente com a abordagem biomédica da medicina baseada na evidência focada no tratamento da doença? Como se distinguir de todo um conjunto de profissões também centradas no paciente? E aqui dando foco em relação à fisioterapia onde é impossível distinguir não só a abordagem centrada no paciente como as próprias técnicas? Como melhorar a evidência não perdendo o objetivo final de garantir a melhor satisfação do doente?
Como definir as melhores guidelines clinicas com base numa trilogia conflitosa entre práticas baseadas na evidência de acordo com um modelo biomédico, a natureza integrativa da osteopativa ou a componente eclética do osteopata?
E numa época em que o osteopata tem de ser capaz de discutir cientifica e clinicamente as suas técnicas osteopáticas onde fica o espaço para a inovação? Os moldes em que se discute a validade da osteopatia, sobre um prisma cientifico, devem ser estabelecidos por profissionais não osteopatas num modelo biomédico ou por osteopatas num modelo biopsicossocial?
Como concliar a informação do dia a dia com a melhor evidência quando a evidência começa a dar lugar aos grandes dados obtidos da prática do dia a dia?
Algumas destas questões vão ser debatidas no próximo artigo.

A Osteopatia e o Osteopata na sociedade atual

Osteopatia

A Osteopatia é um método de tratamento tradicionalmente não invasivo que usa métodos manuais de diagnóstico e tratamento seguindo um modelo biopsicossocial. A base do diagnóstico osteopático e da aplicação de técnicas osteopáticas vem do conhecimento biomecânico e neurofisiológico. É a análise semiológica das queixas do paciente, o estudo de diversos testes (ortopédicos, osteopáticos, neurofisiológicos, etc…) que permitem compreender a disfunção e definir a melhor abordagem terapêutica. Também é considerado um tratamento seguro (1).

Um tratamento é composto pela aplicação de um conjunto variado de técnicas manuais: Técnicas de tecidos moles, músculo-energéticas, técnicas harmónicas, técnicas articulares, Técnicas de impulso, Strain Counterstrain, sacro-cranianas, técnicas viscerais, entre outras.

Algumas técnicas são mais antigas e estão mais estabelecidas e outras são mais recentes. Novas áreas começam a surgir. A Osteopatia tem-se desenvolvido para adotar outras técnicas tal como acontece com a chamada “punção seca” que começa a ser disponibilizada em muitos consultórios de osteopatia.

Além destas técnicas é comum o Osteopata recorrer a uma série de conselhos acerca da alimentação ou exercício (muitas vezes através do trabalho conjunto com outros profissionais) de forma a conseguir reverter o quadro clínico e manter os ganhos obtidos com o tratamento de marquesa. Estudos sobre o perfil do Osteopata mostraram que os osteopatas adaptam a sua abordagem biopsicossocial de acordo com a idade do paciente. (2) Em pacientes mais novos usam técnicas mais diretas e manipulativas e em pacientes mais idosos usam mais conselhos de exercício, técnicas de manutenção diária dos sintomas, etc… Também se demonstrou que é mais provável pedirem exames de imagiologia médica em pacientes mais idosos.

Osteopata

Devido às diferenças entre países tem sido difícil definir o típico perfil do osteopata. No entanto começam a surgir diferentes estudos que nos ajudam a definir esse perfil.

A Austrália tem sido prolífica na realização desses estudos: Os osteopatas australianos (3) e espanhóis (4) vêem na maioria dos casos situações de dor aguda, sub-aguda ou crónica relacionada com problemas de coluna. Um estudo do Canadá mais detalhado demonstrou que 61,9% dos pacientes recorriam à osteopatia com dores na coluna, tórax, pélvis e membros; 11,8% para cuidados perinatais e pediátricos; 9,1% para sintomas relacionados com a cabeça; 5% para sintomas viscerais e 0,3% por problemas gerais (5).

As técnicas mais usadas por osteopatas australianos são: tecidos moles (22,3%), Músculo-energéticas (14.6%), técnicas articulares (14.3%), educação do paciente (11.9%). (3). Em Espanha, o estudo do perfil osteopático, indicou uma prática dominada técnicas de mobilização, tecidos moles, técnicas cranianas e técnicas de impulso (4). No Reino Unido as técnicas de tecido mole (70% das vezes) e articulares (67%) dominavam as terapias mais aplicadas seguidas de técnicas de impulso (32% das vezes), educação do paciente (26%), cranianas (24%), prescrição de exercício (23%) e músculo-energéticas (18%). Das técnicas menos usadas encontravam-se as técnicas viscerais (2%) e strain/counterstrain (7%).

As diferenças na aplicação destas técnicas estão mais dependentes de fatores como sexo e idade do osteopata ou idade do doente do que diferenças nacionais. Osteopatas do sexo masculino e mais novos tem preferência por técnicas diretas enquanto osteopatas do sexo feminino e mais velhos tem preferência por técnicas indiretas (6). A idade do paciente, como referido também é relevante na escolha que o osteopata faz das terapêutiocas a usar. (2)

A osteopatia enquanto profissão liberal na sociedade atual

O reconhecimento da profissão e a satisfação dos pacientes com os tratamentos osteopáticos tem sido muito boa. Várias fontes diferentes (3) referem níveis de satisfação elevados com o tratamento osteopático. Num estudo sobre perfil do osteopata australiano o alívio ou resolução das queixas foi relatado por 96,2% dos pacientes sendo a existência de problemas relacionados com os tratamentos muito raros (3). Um estudo semelhantes feito em Espanha relatou alivio ou resolução das queixas dos pacientes em 93% (4). Estes dados foram obtidos pela análise independente dos casos clínicos provenientes da experiência de centenas de osteopatas. Outro estudo usando auditores independentes em mais de 1000 pacientes provenientes de 15 clinicas osteopáticas indicou que 82% dos pacientes referiu que o tratamento tratou completamente ou melhorou muito os sintomas (7).

Um estudo no Canadá mostrou que os pacientes de osteopatia estavam satisfeitos com as recomendações de exercício do seu osteopata (8) Outro estudo italiano mostrou que existia um nível de satisfação muito elevado de pacientes com queixas músculo-esqueléticas que recorreram a tratamentos de osteopatia em ambiente hospitalar (9). É importante o nível de satisfação do paciente em relação ao tratamento porque é um indicativo de bem estar.(10)

Outro estudo australiano (11) num grupo de pacientes com outros tratamentos prévios em terapias manuais mostrou uma grande satisfação com os tratamentos osteopáticos. Consideraram que existem muitas características partilhadas com outras terapias manuais (análise semiológica desenvolvida, uso de várias técnicas manuais, educação acerca da sua condição). Também referiram ter apreciado um atendimento centrado no paciente e adaptado às suas características e necessidades, considerando a relação terapêutica como essencial.

Uma revisão de 2019 mostrou que de forma geral os pacientes apresentavam experiências e níveis de satisfação muito elevados (12). Outro estudo Australiano (13) mostrou que a maioria dos doentes em clinicas de osteopatia eram recomendados por outros pacientes, os osteopatas tinham bastantes horas de tranbalho e era comum a recomendação do tratamento osteopático por médicos (dados variantes com recomendações esporádicas por volta dos 20 a 30% e recomendações comuns abaixo dos 10%) (14). Todos estes dados indicam uma satisfação e aceitação geral do trabalho clinico osteopático.

Um estudo interessante feito no Reino Unido mostrou que a percepção do público face à osteopatia estava a mudar. A expectativa dos tratamentos estava no mesmo nível exigido a médicos de clinica geral e os pacientes esperavam o mesmo nível de profissionalismo de uma clinica médica privada. (15) A Osteopatai começa a ser vista como uma profissão de saúde.

Conclusão sobre Osteopatia e osteopatas no mundo atual

A base da Osteopatia é cientifica e parte das mesmas ciências base de todas as outras profissões de saúde. A osteopatia usa um modelo biopsicossocial com diagnóstico fundamentado em biomecânica e neurofisiologia, assim como uma série de técnicas manuais para tratamento da queixa e educação do paciente para manter os ganhos clínicos do trabalho osteopático e integrar a abordagem reabilitativa com uma abordagem mais preventiva.
Apesar de existirem pequenas diferenças entre países, as técnicas que caracterizam o trabalho de marquesa do Osteopata estão presentes em todos os estudos. Fatores que influenciam a escolha de técnicas de tratamentos estão relacionadas com a idade, sexo e formação dos osteopatas ou a idade dos pacientes. A abordagem biopsicossocial defendida pelos osteopatas também se encontra presente nos diversos países estudados.
Dados provenientes de diferentes países apresentam um nível de satisfação muito elevado com o trabalho dos osteopatas seja um ambiente hospitalar ou de clinica privada. Os doentes consideram a osteopatia como uma profissão de saúde liberal, na maioria das vezes paga e procurada pelos próprios.
O nível de satisfação, só por si, não prova a eficácia da osteopatia. No entanto, os estudos mostram que o nível de satisfação está associado não só ao tipo de atendimento centrado no paciente como em relação aos resultados obtidos. O nível de satisfação dos pacientes é relevante pois está associado à sua sensação de bem estar. Quanto ao tipo ou nível de evidência que apoia o uso da osteopatia será um problema para o nosso próximo artigo.

BIBLIOGRAFIA

1 – Hayes. NM. Bezilla. TA. Incidence of Iatrogenesis Associated With Osteopathic Manipulative Treatment of Pediatric Patients. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17122030

2 – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0965229918312275

3 – https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-14-227

4 – https://bmccomplementalternmed.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12906-018-2190-0

5 – https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0106259

6 – https://pdfs.semanticscholar.org/cc03/324cca348ff0c5697c5a5a19c40b13328d99.pdf

7 – http://www.gilmourosteo.co.uk/research_information.cfm?ID=21&Section=Patient%20satisfaction%20Audit%201998&Info=Abstract

8 – http://ijwpc.mcgill.ca/article/view/177

9 – https://web.a.ebscohost.com/abstract?direct=true&profile=ehost&scope=site&authtype=crawler&jrnl=10786791&AN=133101095&h=Cb3P71Kk4nW5WcPJjxnl%2bz5Z7KRUfw83lq4bVqgvWTKUMi86%2fZj40GOVjeCAvfd0pmeoqEyg5iWDcCvscNmAew%3d%3d&crl=c&resultNs=AdminWebAuth&resultLocal=ErrCrlNotAuth&crlhashurl=login.aspx%3fdirect%3dtrue%26profile%3dehost%26scope%3dsite%26authtype%3dcrawler%26jrnl%3d10786791%26AN%3d133101095

10 – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11837337

11 – https://www.mskscienceandpractice.com/article/S1356-689X(15)00225-8/pdf

12 – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1746068918301317

13 – https://www.journalofosteopathicmedicine.com/article/S1746-0689(08)00106-5/fulltext

14 – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S174606890800059X

15 – https://www.ncor.org.uk/wp-content/uploads/2013/02/ICAOR-2012-OPEN-survey-presentation.pdf

Terapeutas, cientistas, democratas e inquisidores

“No programa da RTP Prós e Contras, na última segunda-feira, houve um debate em que de um lado estavam médicos e do outro uns senhores que praticam umas aldrabices a que, estupidamente, se convencionou chamar medicinas alternativas”
Pedro Marques Lopes (1)

“”Quando o “Prós e Contras” põe cientistas a debater com curiosos …”
Daniel Oliveira

“A derrota pode ser declarada mesmo antes da primeira intervenção, porque quando se dá palco a um grupo de charlatões o público fica com a impressão de que eles estão ao nível dos médicos e dos cientistas. Não estão, trata-se de uma equivalência tão falsa como pôr astrólogos a discutir com astrónomos.”
Vasco Barreto

Há 2 ideias que são comuns na literatura e que simplificam demasiado o problema não permitindo uma análise correta do mesmo. Em primeiro lugar o pressuposto errado que de um lado temos cientistas e pessoas informadas e honestas e do outro charlatões, ignorantes e curiosos. Em segundo lugar o pressuposto que de um lado está a melhor evidência científica e só a melhor evidência científica e do outro a completa ausência de evidência científica. O próprio programa que deu origem a estes artigos (Prós e Contras) parte deste pressuposto. Estes 2 pressupostos base estão completamente errados.

Não existe uma diferenciação entre terapeutas e profissionais de saúde ou cientistas e curiosos como se quer fazer crer. Muito terapeutas TNC são profissionais de saúde. Médicos a fazerem acupuntura ou homeopatia, fisioterapeutas com acupuntura e osteopatia, enfermeiros com acupuntura, nutricionistas com fitoterapia e medicina chinesa, etc…
A ideia que os terapeutas TNC são todos contra a medicina e os médicos e cientistas todos contra as TNC também é errada. Existem terapeutas das TNC que defendem ideias sem apoio cientifico como a homeopatia. Mas também existem profissionais de saúde não TNC que as defendem. Existem terapeutas TNC contra a vacinação e existem a favor.
A ideia que todas as TNC não tem qualquer fundamento cientifico está errada. Existem terapêuticas sem sustentação cientifica (homeopatia) mas existem terapêuticas com forte sustentação cientifica (osteopatia).

Em segundo lugar vem a importância da evidência que é um ponto fulcral para separar astrólogos de astrónomos, cientistas de charlatões, médicos de terapeutas… No entanto nem a Medicina Ocidental tem tanta evidência quanto se vende nem as Terapêuticas Não Convencionais tem tanta falta de evidência.(9)
Supostamente a fitoterapia não tem evidência cientifica para ser usada e tudo o que não tem evidência cientifica não deve ser usado como cuidado de saúde. No entanto, 50% da medicação usada em pediatria é prescrição off label o que significa que não tem evidência cientifica. E existe fitoterapia com evidência cientifica e clinica obtida através de estudos de caso, estudos in vivo, estudos in vitro, redes neurais, etc… Se a fitoterapia não tivesse sucesso clinico dificilmente as farmacopeias tradicionais poderiam servir de base de trabalho para as farmacêuticas procurarem novas moléculas para patentearem.
Muitas técnicas osteopáticas e a própria acupuntura tem mais evidências cientificas a favor do que muitos tratamentos de medicina ocidental. A apresentação destes 2 pontos de vista como completamente antagónicos e facilmente diferenciáveis é enganador. Como em todas as áreas de saúde temos de saber trabalhar com diferentes níveis de evidência.

A maioria dos comentadores vive de ideias demasiado infantis e imaturas para conseguirem uma análise objetiva e séria dos problemas de saúde dentro e fora das TNC. O mundo não é preto e branco. Esta divisão entre médicos e charlatões é imaginária, simplista e injusta. O preto e o branco são uma minoria num mundo maioritariamente cinzento. Mas é esta minoria que tende a monopolizar o discurso público.

Other misconceptions

Método cientifico e marketing

“Nenhuma destas terapias da moda segue este método. E é isso que as defende: com a propaganda certa, podem continuar a errar eternamente. Elas sim, baseiam-se na tradição”
Daniel Oliveira

“Instalou-se a ideia de que a abertura a este tipo de modas é sinal de um maior pluralismo, típico de sociedades democráticas. Mas é a ciência que está predisposta a confrontar-se com o escrutínio, a experimentação, a prova e o contraditório.”
Daniel Oliveira

A ideia do Daniel Oliveira não poderia estar mais desfasada da realidade. E o problema parte imediatamente dos pressupostos básicos referidos acima. Ela aplica-se perfeitamente à homeopatia mas perde-se por completo noutras áreas como a fitoterapia, a acupuntura ou osteopatia.
Um dos factores impulsionadores da fitoterapia foi o grande crescimento e inovação nas técnicas laboratoriais nos anos 80 e 90. Com estas técnicas era possível estudar in vivo e in vitro a ação dos fitoquímicos presentes nas plantas medicinais ou fórmulas tradicionais. A literatura científica é extremamente rica na compreensão e análise das vias celulares usadas pelos diferentes fitoquimícos. Técnicas mais recentes usando inteligência artificial como as redes neurais não só permite estudar a relação que os diferentes fitoquimicos fazem entre eles como estudar a relação com aspetos fisiopatológico da doença ou genéticos do indivíduo.
Por outro lado existe uma vasta gama de estudos científicos a demonstrar os efeitos neurofisiológicos da acupuntura tanto de curto como longo prazo, tanto locais, segmentares como supra-segmentares. Também existem imensos estudos a demonstrar que estes mecanismos neurofisiológicos (especialmente no tratamento da dor), tem relevância clínica.
A osteopatia é outra terapêutica cuja base é puramente cientifica. O seu método de raciocínio fundamenta-se em biomecânica e neurofisiologia. E existem imensos estudos válidos e de boa qualidade a comprovar a eficácia de uma série de técnicas osteopáticas em diversas queixas músculo-esqueléticas.

É verdade que não existe sustentação cientifica, nem evidência de qualidade a suportar as alegações da homeopatia. É verdade que existe uma componente anti-científica em algumas áreas das TNC mas apresentar todas as TNC como movimentos anti-ciência ou movimento que não aceitam ou não beneficiam do método cientifico é simplesmente ignorante. Estas análises superficiais onde a generalização simplista impera facilita o trabalho de humoristas ou comentadores ignorantes e céticos mal intencionados mas dificilmente ajuda a um diálogo honesto sobre a validade cientifica das diferentes TNC.

“Também é errado designar esta por “científica”, dado que muitas das terapêuticas utilizadas nas “complementares” são cientificamente válidas (e muitas das que nós utilizamos na “medicina ocidental” ainda carecem de prova cabal…).”
Mário Cordeiro

O abandono das TNC

“Não é por acaso que em muitos países em que os Estados cederam à pressão pública esteja a haver recuos, com sucessivas retiradas de apoios financeiros … Perceberam que os passos que tinham dado fragilizaram políticas públicas de saúde.”
Daniel Oliveira (2)

Outra bandeira usada por alguns comentadores e céticos está no abandono que muitos países estão a fazer destas áreas. Os exemplos usados costumam referir a Espanha e o Reino Unido onde recentemente se acabou com o financiamento público à homeopatia. Também a França tem visto um forte movimento anti-homeopatia que tem inclusivamente afetado o negócio a empresas importantes como a Boiron. Já repararm que os exemplos são todos focados na homeopatia?
Se é verdade que o Reino Unido está a eliminar o apoio público dado à homeopatia também é verdade que um osteopata ganha tanto ou mais que um fisioterapeuta. No mesmo Reino Unido um fisioterapeuta que saiba acupuntura tem emprego mais facilmente e ganha mais. E o fisioterapeuta que não sabe acupuntura vai aprender esta técnica num curso pago pela entidade patronal.
Nos EUA a osteopatia é um curso equiparado à medicina. O diretor clínico da NASA é um osteopata. E a acupuntura é cada vez mais usada como tratamento de primeira linha em muitos quadros de dor e cada vez mais aconselhada por um conjunto de instituições governamentais e não governamentais.
A homeopatia recebe cada vez mais oposição de muitos setores. Ao mesmo tempo a acupuntura e a osteopatia crescem cada vez mais. O mundo não está abandonar as TNC como um todo. Pelo contrário. O não reconhecimento deste facto leva a análises erradas e muitas vezes centradas no próprio umbigo. O Daniel Oliveira escreve:

“Defendi, por uma questão de segurança, no início deste século, a regulamentação destas terapêuticas. … Mas nunca me passou pela cabeça que elas viessem a ter qualquer tipo de equiparação à medicina. Nem que viessem, na crescente mercantilização da Academia, a ser integradas em pós-graduações de farmácia ou como disciplinas da Ordem dos Médicos. Reconheço que alguns dos passos legislativos que por cá apoiei podem ter contribuído para isto. Talvez tenha sido demasiado otimista quanto aos intentos comerciais deste sector.”(2)

Não. O Daniel Oliveira não contribui-o para nada disto. A Acupuntura e a Osteopatia cresceram dentro e fora de Portugal por causa do valor cientifico e clinico destas terapêuticas. Independentemente da ideologia política do Daniel Oliveira, os centros de tratamento de dor crónica precisam de médicos com conhecimentos de acupuntura. A acupuntura médica já existia antes de qualquer legislação. A fisioterapia invasiva não foi uma invenção do Bloco de Esquerda. Partiu da necessidade dos fisioterapeutas estrangeiros usarem ferramentas mais eficazes para o tratamento de dor. Das melhores equipas de futebol do mundo, às principais associações médicas internacionais ou guidelines nacionais a Osteopatia e a acupuntura são cada vez mais aceites e mais recomendadas!

Soluções

Testosterona ignorante

“É preciso criar uma cultura em que as pessoas terão vergonha de dizer que foram ao homeopata ou que são homeopatas. Chega de cordialidade.”
Vasco Barreto (3)

Creio que esta frase explica bem a razão pela qual o Vasco Barreto é um fâ tão grande do João Cerqueira. Infelizmente para um médico esta abordagem é no mínimo triste. Porque os médicos não deveriam atacar os doentes pelas escolhas que fazem. Informar é diferente de condenar ou obrigar. Com este tipo de abordagens a única coisa que fica afetada é a comunicação entre médico e paciente.
Nas minhas consultas aconselho sempre os pacientes a referirem aos médicos todos os tratamentos que o paciente faz. Muitos não gostam de o fazer porque são atacados pelos médicos. O médico pode não concordar com as escolhas do paciente mas tratar o paciente significa também respeitar essas escolhas. Eu tenho de o fazer, qualquer profissional de saúde tem de o fazer.

Saúde e bem estar: a fronteira necessária

“Os bons médicos não se limitam a tratar a doença com as terapias e substâncias químicas cientificamente destinadas a isso, reconhecem que o bem-estar, a alimentação, o exercício e até o estado de espírito contam para o sucesso das suas terapias”
Daniel Oliveira

“Osteopathy is recognised as a complex intervention involving multiple components (including ´hands-on´ therapy, psychological support, exercise and general health advice designed to support self-management)”
The Institute of Osteopathy (8)

Uma proposta feita no programa pela Diana Barbosa, da Comunidade Cética Portuguesa, e com ecos no artigo de Daniel Oliveira ou no grupo de Facebook do Scimed consiste em classificar estas áreas como bem estar e não como saúde. No fundo são terapias de bem estar.
Como separar então “terapias de bem estar” e “cuidados de saúde”? Pela fundamentação cientifica? Pela validade aprovada pela evidência? Pela % de tratamentos considerados válidos num dada especialidade? Pelos diferentes níveis de evidência existentes em todas as profissões de saúde? Isto vai ajudar a diferenciar médicos de charlatões?

Um ponto referido pela Diana como terapia de bem estar foi os conselhos alimentares dos médicos. Portanto, a nutrição agora vai passar a ser uma “terapia de bem estar” e deixar de ser uma profissão de saúde. Seria então importante referir qual a diferença metodológica usada para diferenciar entre profissões de saúde e “terapias de bem estar”.

Parte parece estar associada à credibilidade cientifica. A homeopatia não tem validade cientifica nenhuma. Mas a osteopatia sim. Então, deveriam ser todas as TNC classificadas como “terapias de bem estar” ou somente algumas? Mas como a Diana Barbosa usou os mesmos pressupostos falsos na origem deste artigo nunca será capaz de quantificar objetivamente o que é ou não “terapia de bem estar”!
Parte dessa diferença parece estar associada à presença de evidência a sustentar a eficácia de uma terapia. Os médicos fazem conselhos para melhorar a qualidade de vida mas ao mesmo tempo aplicam “terapias de bem estar”. Esta parece ser uma diferença razoável mas será quantificável?
Se pegarmos na melhor evidência cientifica para tratamento de lombalgia, por exemplo, a homeopatia seria uma “terapia de bem estar”. Mas a osteopatia seria uma profissão de saúde. E com esta evidência a prescrição de anti-inflamatórios corre o risco de ser considerada “terapia de bem estar”.
50% da prescrição em pediatria é off label, logo sem evidência cientifica. Dita a lógica que 50% dos cuidados pediátricos sejam “terapia de bem estar”? Qual a % dos cuidados de saúde duma especialidade que devem ser aprovados para poder ser considerada “profissão de saúde”? E poderemos definir a fronteira entre estes 2 campos sem levar em linha de conta a importância dos diferentes níveis de evidência inerentes a todas as áreas de saúde?
Existe uma diferença muito grande na qualidade da evidência em diferentes especialidades médicas. Compare-se a oncologia com a medicina física e de reabilitação. São ambas profissões de saúde mas se formos considerar o tipo de evidência em que cada uma se baseia se calhar a medicina física e de reabilitação passava rapidamente para “terapia de bem estar”. Podemos ter 2 medicinas? Uma para tratar e outra para dar “bem estar”? O que diria a Ordem dos Médicos?

A Diana Barbosa pega num ponto importante. A homeopatia que não faz nada é oficialmente uma profissão de saúde mas o exercício físico que é muito mais importante para a saúde humana não é profissão de saúde. Mas parte de pressupostos errados e não tem forma de qualificar ou quantificar objetivamente o que seriam “cuidados de saúde” e “cuidados de bem estar”.

A autoridade em democracias com tecnologias disruptivas

O ataque à democracia

“A ideia justa de que todos temos direito a uma opinião transformou-se na ideia destrutiva de qualquer possibilidade de vivermos em comunidade de que todos temos direito a uma verdade.”
Daniel Oliveira

“… Pelo contrário, a confiança cega na tradição e no testemunho, em que se baseia o pensamento pré-científico, é típica de sociedades menos predispostas à democracia.”
Daniel Oliveira

Uma ideia muito explorada por diversos comentadores está relacionado com aquilo que é percebido como um ataque à autoridade e à democracia. Mesmo que muitas vezes mal explorado existe fundamentação para este tipo de críticas. E algumas TNC não ficam bem vistas.
O Daniel Oliveira tocou em parte do problema: as redes sociais. O problema exato não são as redes sociais mas o surgimento de tecnologias disruptivas que alteram a forma como comunicamos ou absorvemos as notícias e que define novas dinâmicas entre os diferentes grupos de poder.
O problema de base não é a falta de autoridade cientifica. Sempre existiram conflitos entre ciência e crenças: criacionistas bíblicos não são uma invenção dos nossos dias, conflitos entre medicina e religião (vacinação, uso de preservativo no início do século XX para combater a sífilis e no final para combater a SIDA), conflitos entre ciências sociais e exatas (o pós-modernismo é mais velho que o Zuckerberg!), etc…

O problema das tecnologias disruptivas como as providenciadas pelo Facebook ou pelo Google é que obrigam a definir novas estratégias neste tipo de confrontos ideológicos. Investigação recente mostrou que o Youtube foi importante para disseminar a ideia que a terra é plana (7). O youtube também ajudou muitos alunos a passarem cadeiras de matemática no técnico. A tecnologia vale pelo uso que lhe damos e ajuda a definir a sociedade pela velocidade com que esta se adapta à nova tecnologia.

Não está em causa a autoridade cientifica mas a forma como essa autoridade se pode defender num mundo com um nível de inovação tecnológica desnivelada da evolução social.
Um sistema social de autoridade médica já não se adequa a um mundo onde qualquer pessoa pode ter acesso ao mesmo nível de informação. Não é a autoridade médica que manda mas a capacidade do médico em comunicar todos os prós e contras a um doente com excesso de informação. (Ou então podem tentar a abordagem do médico Vasco Barreto!)
Um sistema de ensino baseado na autoridade das matérias ensinadas pelo professor não é válido numa sociedade onde eu posso escolher a autoridade de acordo com as minhas crenças. Quem me define a autoridade depois de sair da escola? Os alunos não precisam de saber que a evolução está correta, eles precisam perceber porque é que a evolução está correta. Eles precisam saber usar a lógica para se defender de argumentos que pretendem somente enganar.
A nossa sociedade está num momento de transformação. Como muitos defendem o analfabetismo já não consiste em não saber escrever mas sim em distinguir a qualidade da informação que recebe. As escolas ensinam-nos em saber escrever mas não nos ensinam a distinguir informação verdadeira da falsa nem a pensar ou pesquisar.

As tecnologias eliminaram os filtros existentes na comunicação social. Nos anos 90 o maior genocídio pós 2ª guerra mundial (Ruanda) quase não foi falado na comunicação social por conveniência política. Em 2019 um radical de extrema direita entra numa mesquita com uma arma automática, mata dezenas de pessoas e transmite tudo em tempo real. Antes que alguêm ou alguma instituição pudesse fazer algo o filme tinha viralizado.
Estas tecnologias também diluiram a fronteira entre uma opinião pessoal e a profissional, entre uma explicação baseada em linguagem técnica ou um debate de argumentos mais brejeiro. Um exemplo recente da realidade portuguesa é o médico João Júlio Cerqueira e a forma como a “divulgação cientifica” se confunde com ofensas e conversas brejeiras no Facebook. Onde já se viu na história da Medicina Portuguesa um representante da Ordem dos Médicos, ir às redes sociais mandar as pessoas F*$%&”)/-#$ porque acharam a prestação dele ofensiva num programa de televisão?

Um ataque à democracia não significa um ataque à autoridade e um ataque à autoridade não significa um ataque à democracia. Mas se houve um momento em que o ataque à autoridade e à democracia coincidiram, esse momento envolveu os ataques anti-vacinação apoiados por muitos homeopatas e naturopatas.
Na realidade fica difícil distinguir o discurso público de muitos naturopatas e dos bots russos (6) usados para espalhar desinformação e prejudicar as democracias ocidentais. Desde trols, bots avançados ou poluidores de conteúdo, os dirigentes russos tem feito tudo para enfraquecer o discurso público nas democracias ocidentais ou atacar o próprio processo democrático.
O apoio dado a movimento anti-vacinação seja através da publicação de informações anti-vacinação (trols) ou uso de argumentos a favor e contra para aumentar a dúvida (bots) tem sido atentamente seguido e apoiado por naturopatas cujo conhecimento ou experiência em saúde pública é nulo. Os serviços secretos russos tem um nome para estas pessoas: “idiotas úteis”.

Vamos lá falar de autoridade

“Nulius in verba” (Não aceites a palavra de ninguêm)
Moto da Royal Society

“It is an expression of the determination of Fellows to withstand the domination of authority and to verify all statements by an appeal to facts determined by experiment.”
Royal Society

“These are dangerous times. Never have so many people had access to so much knowledge, and yet been so resistant to learning anything.”
Tom Nichols, The Death of Expertise

Até certo ponto este argumento da desrespeito pela autoridade é um falso argumento e mostra uma resposta infantil e imatura por parte de muitos céticos. Quando foi a altura em que a autoridade não foi contestada? Os primeiros cristãos contestaram a autoridade dos escritos pagãos. Instituíram as escrituras sagradas como autoridade que mais tarde foi contestada por cientistas como Galileu, Newton, Copérnico, etc… E desde quando é que a autoridade não foi contestada dentro e fora da ciência?
A forma como a autoridade se defendia mudou. De perseguir e matar opositores ideológicos passou a ser discutida mais civilizadamente em papeis cientifícos, jornais, jornadas cientificas, etc… Em vez de se queimarem livros passou a ter-se direito de resposta. De espetáculos/julgamentos/perseguições públicos passámos para encontros para uma elite cientifica debater os problemas. Os cientistas deixaram de cortar os narizes uns aos outros para ver quem era o melhor matemático. A autoridade passou da ponta da espada para a ponta da caneta.
O problema hoje em dia? A ponta da caneta não escreve no Youtube! O problema dos céticos e comentadores que repetem este argumento ad nauseum? Pretendem obrigar a caneta a escrever no Youtube com a acutilância da ponta da espada. E já repararam que as primeiras pessoas a acusarem os outros de usar a falácia da autoridade são também as primeiras a usarem o argumento da autoridade?

Mas existe uma crise de autoridade. As razões para a mesma são estudadas e comentadas em livros e sites. Algumas foram faladas nas linhas acima. Mas a sociedade também é obrigada a repensar a autoridade e a forma como esta se apresenta. O desenvolvimento da sociedade, hoje em dia obriga a perguntar: Quem é a autoridade? Num mundo onde existem diversas profissões de saúde autónomas e em constante evolução qual delas é a autoridade final? Antes o médico era a autoridade final. Agora o fisioterapeuta, o acupuntor, osteopata, podólogo, enfermeiro, naturopata, terapeuta ocupacional, etc… tem mais ou menos graus de autonomia para discordar do médico.
Numa sociedade com bastante informação disponível e com meios de comunicação quase ilimitados (youtube, facebook, instagram, whatsaap, messenger, sites, foruns, emails, snapchat, etc…) como vamos diferenciar a informação verdadeira da falsa? A informação manipulada daquela que pretende ser objetiva? No meio de tantas pessoas cultas, cada uma com as suas particularidades e conjunto de crenças onde vamos definir a fronteira entre o verdadeiro e o falso? Onde está a fronteira entre a opinião de uma pessoa culta e humilde de um ressabiado egocêntrico? Numa sociedade com profissionais extremamente competentes e incompetentes e leigos com uma vasta cultura geral ou nenhuma quem define a autoridade?
Que autoridade tem a Diana Barbosa para definir o que são “cuidados de saúde” ou “terapias de bem estar”? Que autoridade tem os naturopatas para fazer afirmações contra a vacinação? Que autoridade tem o David Marçal para falar dos problemas de investigação em terapias manuais? Que autoridade tem os homeopatas para defender irracionalidades como água com memória? Que autoridade tem o João Cerqueira para definir o que é ou não acupuntura verdadeira? Para definir que técnicas é que são ou não acupuntura? Que autoridade tenho eu para escrever este artigo? Ou para o Daniel Oliveira escrever sobre TNC, democracia e redes sociais?
E que autoridade devemos nós seguir? Os médicos? E nos médicos devo seguir a autoridade que me fala em trabalho conjunto (Mário Cordeiro) ou em humilhar publicamente pessoas que recorrem ou fazem TNC (Vasco Barreto)? Devo seguir aquelas que dizem que a acupuntura é uma fraude (João Cerqueira) ou aqueles que dizem que está comprovada cientificamente (Tiago Pacheco) (10)?
Devo seguir o cético Ernst Edzard que afirma que a acupuntura não é mais que um placebo ou a Joint Comission dos EUA que considera a acupuntura um tratamento de primeira linha? Devo seguir sites como Science Based Medicine que não aceita a acupuntura (11) ou seguir sites como o Harvard Health Publishing que defende a eficácia da acupuntura (12)?

Uma boa parte da crise de autoridade vem da falta de humildade que temos ao deparar-nos com a quantidade de informação que nos é disponibilizada. Nesse sentido é uma crise existencial. Ultrapassá-la sozinhos ou em conjunto depende de cada um. Eu pessoalmente não tenho resposta para muitos dos problemas com que me deparo ao estudar este problema.

Existe uma crise de autoridade. Está relacionado com ataques diretos à autoridade, à incapacidade de algumas pessoas com autoridade saberem comunicar essa autoridade e à facilidade com que nos impomos com autoridade. Também existe uma evolução na sociedade que nos faz questionar e definir quem é ou o que é a autoridade.

Conclusão

“Quando isso finalmente acontecer, integrando-se terapêuticas não científicas nas faculdades de medicina e nas ordens profissionais, a guerra pelo progresso, que se baseou na aceitação generalizada do pensamento científico, estará definitivamente perdida. E, com ela, a civilização que permitiu a construção de sociedades democráticas organizadas em torno da razão.”
Daniel Oliveira

Não Daniel Oliveira. As Terapêuticas Não Convencionais não vão acabar com a democracia. A homeopatia (a mais irracional de todas as TNC) foi inventada na Alemanha há 200 anos. Imensos médicos fazem homeopatia na Alemanha e na França é aceite por outros tantos médicos mas não é por isso que estes países são cientificamente atrasados ou sofreram retrocessos civilizacionais. A Coreia do Sul sempre aceitou formas de acupuntura e tratamentos tradicionais e tornou-se uma democracia vibrante. A acupuntura é extensamente usada no Japão democrático. E o que dizer da medicina Ayurvédica na Índia? Atrasou o processo democrático? Não há relato de nenhuma democracia que se tenha perdido porque adotou Terapêuticas Não Convencionais.
Podemos dizer que os ingleses gastaram dinheiro público desnecessariamente em tratamentos homeopáticos. Esse dinheiro poderia ter sido importante para salvar vidas e fazer algo realmente útil. Mas dificilmente isso provocou um retrocesso civilizacional.
O que prejudica a democracia é a manipulação mal intencionada de argumentos. É a análise superficial que leva a categorizações simplistas e ao preconceito. É a falta de diálogo construtivo. É a falta de humildade e a cegueira ideológica que nos impede de procurar pontos comuns que possam servir de ponto de partida numa discussão civilizada.
É a nossa capacidade de criar identidades comuns e dialogar construtivamente usando essas identidades que garante a sobrevivênia de uma democracia pluralista.
Hoje todos nós olhamos para o mundo como se tivessemos uma bola de cristal que torna a nossa opinião superior a todos os outros. Talvez, na realidade, estejamos presos dentro da nossa bola de cristal incapazes de olhar o mundo.

Bibliografia

(1) https://www.dn.pt/edicao-do-dia/06-abr-2019/interior/proximo-debate-televisivo-sera-que-e-o-sol-que-anda-a-volta-da-terra-10766058.html?fbclid=IwAR0GyamAE2JoCFirpkbfipzcY0Y26fvXy57sCmIoVDfFLu8RbGfRXjM-OTk
(2) https://leitor.expresso.pt/diario/segunda-25/html/caderno1/opiniao/a-ciencia-que-seja-humilde-e-deixe-o-mercado-funcionar?fbclid=IwAR2piHE_sXOpU2uNTfeYQz8aWbkyfI_L4YgFRFqjeNGhTkUq5unkUiYzboY
(3) https://www.publico.pt/2019/04/05/ciencia/opiniao/parar-charlatanice-sao-medicinas-alternativas-1868143?fbclid=IwAR0EYJpU_n2kRv3GovS_AQyMZVJmFE4DlleteZoN90GKc8ZYbbLrmw_U0xU
(4) https://observador.pt/opiniao/homeopataratas/?fbclid=IwAR3kIX89Wq5oqxFyhWtbs_2w0lUJkF9cuxBEJ6ghaOyu_aX7MQTw7IyrnLA
(5) http://cmdss2011.org/site/wp-content/uploads/2011/07/Declara%C3%A7%C3%A3o-Alma-Ata.pdf
(6) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6137759/
(7) https://www.bbc.com/news/technology-47279253
(8) https://www.iosteopathy.org/wp-content/uploads/2018/09/Quality-in-Osteopathic-Practice-180910.pdf?fbclid=IwAR1wEBJZvom5ESn20UZWs5lNom9KHy6XTd85kgUzsI0DfDPlHPf269NI4bg
(9) https://www.publico.pt/2013/05/02/sociedade/opiniao/medicinas-alternativas-ou-complementares-1593106
(10) https://observador.pt/opiniao/o-debate-das-medicinas-alternativas/?fbclid=IwAR0x9xBHrXwgaGKUqZfnSzzP9ivBAkMriBJ9vXTGabKzJzpqV78sEghMzqw
(11) https://sciencebasedmedicine.org/reference/acupuncture/
(12) https://www.health.harvard.edu/alternative-and-complementary-medicine/acupuncture-for-pain-relief

Luis Ribeiro: entre o analfabetismo crítico e a superficialidade jornalística

Recentemente o jornalista Luis Ribeiro, publicou na revista Visão, um artigo crítico sobre as terapêuticas Não Convencionais, fundamentado num estudo científico recente onde se conclui que pacientes de foro oncológico que recorrem a “terapias complementares” tem duas vezes mais probabilidade de morrer.
O aumento de probabilidade de morrer não se deve às técnicas dessas terapias mas ao facto de existirem pacientes que recusam os tratamentos médicos convencionais como quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal e cirurgia. O estudo cientifico também mostrava que os pacientes que faziam os tratamentos convencionais e os tratamentos “alternativos” não tinham aumento de esperança média de vida.
O autor conclui que os “tratamentos alternativos” parecem ser seguros mas são inúteis e podem levar os doentes a fazerem escolhas erradas relativamente aos cuidados de saúde convencionais. Escolhas essas que são mortais.
Ao ler o artigo o sentimento final que fica é: “se tiver cancro vou fugir destes inúteis alternativos”.
Este artigo é a resposta de um dos muitos inúteis alternativos que já atenderam pacientes oncológicos no seu gabinete.

O estudo de Yale

O objetivo do estudo consiste em estudar a relação entre o uso de terapias complementares e a adesão a tratamentos oncológicos e sobrevivência comparando com grupos que não usam medicinas complementares. Apresenta alguns problemas:

1 – A questão inicial do estudo acaba por ser mal intencionada porque se divide em 2 partes completamente distintas: uma claramente sociológica, que não desenvolve, acerca das preferências terapêuticas de pacientes que recorrem a “tipos” de terapias e outra clinica acerca do valor destas terapias na sobrevida do paciente. Esta última é completamente inútil pois é dificil analisar o que quer que seja com a misturada de terapias “alternativas” mencionadas e foca-se unicamente num ponto: o aumento de tempo de vida. Muitas terapias são úteis para pacientes oncológicos não porque aumentam o tempo de vida mas porque melhoram a qualidade de vida. Algo admitido no estudo relativamente à acupuntura mas convenientemente omitido pelo jornalista! Ou seja qualquer resultado que seja relativamente a esta última questão é completamente inútil e sem qualquer valor.

2 – O estudo usa uma definição de terapias complementares e medicinas alternativas que é altamente questionável. De acordo com os autores, terapias alternativas são métodos não provados e usados em substituição dos tratamentos convencionais e as terapias complementares que são tratamentos não comprovados cientificamente mas usados em conjunto com tratamentos convencionais. O que faz com que a diferença entre “alternativo” ou “complementar” seja a aceitação do paciente em fazer tratamentos convencionais e não a técnica terapêutica em si.
A própria definição de medicina complementar é dúbia. Os autores definem como “Other-Unproven: Cancer treatments administered by nonmedical personnel”. E se for feita por “medical personnel”? A acupuntura contemporânea só é válida se feita por um médico? Os autores do estudo usam uma definição de tratamentos que é sectária e não baseada em estudos científicos ou na técnica em si. A homeopatia deixa de ser terapia complementars e feita por um médico? Assim sendo e, nunca feita esta divisão, como podemos levar a sério as questões levantadas no estudo?

3 – referem que as terapias alternativas/complementares não tem sustentação científica mas a seguir usam uma misturada de terapias, algumas com evidências científicas e outras sem. Uma vez que não definem o que se quer tratar com estas terapias fica difícil também definir o que é “alternativo” ou não. Exemplo: a acupuntura para queda de cabelo por quimioterapia seria um tratamento “alternativo/complementar” mas para vómitos pós-quimioterapia já não seria.

4 – Não só o estudo não usa uma definição do que deve ser complementar ou alternativo como mistura todo o tipo de terapias não convencionais, profissões de saúde idóneas, crenças religiosas, etc… Dentre as várias terapias complementares/alternativas (depende do paciente) encontra-se: acupuntura, homeopatia, osteopatia, orações, yoga, exercícios de respiração, vitaminas, probióticos, medicina chinesa, medicina ayurvédica, dietas, técnicas de relaxamento, qi gong, etc… dificilmente vamos conseguir conjugar a osteopatia e o que os osteopatas pensam com o que pensam grupos de oração! Para os autores do estudo, e para o jornalista Luis Ribeiro, a acupuntura contemporânea e as curas milagrosas dos Maná são a mesma coisa; nâo há diferenças entre técnicas de mobilidade articular ou abençoar alguêm com água sagrada do rio Jordão; o estudo não diferencia o trabalho de profissões de saúde cientificamente e socialmente reconhecidas como a nutrição e dietética do marketing de alguns produtos naturais e “milagrosos”! Sim, os probióticos e as vitaminas foram classificados como “terapias complementares/alternativas”. Sim o jornalista Luis Ribeiro parece concordar.

5 – Sociologicamente os dados adquiridos foram interessantes. Os autores conseguiram captar bem o tipo de pessoas que recorrem mais a terapias complementares: estratos socio-económicos mais altos, pacientes do sexo feminino, mais novos, maiores níveis de educação escolar. Mas nunca souberam discutir ou aprofundar (claramente por falta de dados) as razões sociológicas ou o efeito de causalidade existente.
Um enviesamento que pode ser importante no estudo está relacionado com a subvalorização de pacientes que recorreram a terapias “alternativas/complementares” devido à relutância em comunicar que fazem estes tratamentos. O mais provável é que os pacientes mais seguros das suas escolhas e com tendências culturais anti-científicas mais fortes sintam mais confiança em recusar tratamentos médicos e assumir e procurar publicamente o uso doutro tipo de terapias.
Também existe maior probabilidade dos médicos relatarem casos de uso destas terapias quando os doentes recusam tratamento do que quando não recusam o que pode enviesar os resultados.
Estes 2 pontos são importantes para compreender um enviesamento de dados que pode ser importante. Os autores do estudo indicam que a acupuntura tem sido usada para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com patologia oncológica e que se estima que entre 48% a 88% dos pacientes com cancro recorram a terapias “complementares/alternativas”. No entanto, numa amostra superior a 1 milhão de doentes encontraram menos de 300 que admitiram recorrer a terapias complementares. E desta amostra, 0,01% da amostra total (ligeiramente inferior a 48% ou 88%), que provavelmente representam os pacientes com as ideias anti-científicas mais radicais assume-se uma representatividade global de não sei quantas terapias e crenças religiosas!

Muitos pacientes costumam associar tratamentos convencionais e não convencionais. Alguns não gostam de informar os seus médicos por medo de críticas ou julgamentos por parte do médico. Muitos sentem-se aliviados quando o médico apoia ou aconselha acupuntura ou osteopatia. Mas ao longo de 15 anos de prática clinica só uma muito pequena minoria recusava tratar-se com médicos. E mesmo essa minoria ia ao médico quando precisava mesmo! Provavelmente fariam 0,01% dos pacientes.

O comportamento que se observa em 0,01% de uma amostra superior a 1 milhão corresponde ao comportamento da maioria dos pacientes que recorrem à acupuntura ou osteopatia? O estudo não responde a esta questão. Fazer inferência em relação a isto depende essencialmente da crença e preconceitos de quem comenta.

By Frederick Burr Opper – https://www.loc.gov/resource/ppmsca.29087/, Public Domain, Link

O artigo de Luis Ribeiro publicado na Visão

Sociologia meu caro Luis Ribeiro, sociologia

O artigo do jornalista Luis Ribeiro começa com a frase:
“quem se submete a tratamentos alternativos tende a recusar radioterapia e quimioterapia”
Fica muito diferente escrever “pacientes que recusam tratamentos médicos convencionais tendem a preferir outras abordagens clinicas” ou “amostra sobre crenças médicas dos pacientes com amostra representativa tão baixa que não dá para concluir nada” and so on…
O problema está na validade clinica das terapias “alternativas/complementares”, em terapeutas específicos (que partilhem ou não um conjunto de valores pró ou anti-ciência) ou nas crenças/valores pessoais do paciente? É um problema que surge da clara incompetência e iliteracia científica dos terapeutas alternativos (acupuntores, osteopatas, xamans, dietistas, médicos acupuntores, fisioterapeutas, pastores da IURD, etc… é claramente uma classe muito diversificada) ou é um problema sociológico mais complexo que depende muito das crenças dos pacientes e na relação que algumas franjas da nossa sociedade desenvolvem com crenças anti-cientificas? Com as ideias sobre ciência, papel social dos médicos, indústria farmacêutica, etc…?
Estamos a falar de um processo socio-histórico complexo com clara associações com as lutas vitalistas e mecanicistas do século XVII, e com as lutas de valorização intelectual entre correntes humanistas e artísticas vs científicas. Uma luta que volta e meia tem os seus holofotes mais acesos como aconteceu com a publicação de Imposturas Intelectuais, com as recentes críticas do The New Yorker aos livros de Steven Pinker, ou num contexto mais nacional, nas criticas de António Manuel Batista a Boaventura Sousa de Santos ou nas trocas de opinião entre pós-modernistas e céticos portugueses acerca das terapêuticas Não Convencionais… o mecaniscismo orgânico contra o vitalismo “energético”, a objetividade científica contra o relativismo cultural.
Sem dúvida que muitas terapias se englobam nestas lutas mas perde-se sempre razão ao usar classificações ditatoriais e simplistas. Os osteopatas tem boa formação científica, a homeopatia não tem qualquer fundamento científico, dentro da acupuntura existe uma série de correntes desde as mais esotéricas às mais científicas, os probióticos continuam a não ser uma terapia alternativa, etc…
E o valor clinico de uma terapia não está dependente da profissão de quem a pratica. A homeopatia tem o mesmo valor seja prescrita por médicos ou não médicos. Diferenciar o valor de uma terapêutica pela profissão de saúde é luta de classes sociais e não uma análise objetiva e científica como se pretende.

Tive poucos pacientes que me disseram não vacinarem os seus filhos. A todos eu recomendei que o fizessem. Não fez diferença. Alguns pacientes preferem mudar de terapeuta e encontrar alguêm que partilhe das suas crenças anti-vacinação e outros calam-se. Mas não me lembro de um paciente que me viesse dizer que deciciu vacinar os filhos por causa de mim. Os pacientes já vem com os seus valores e crenças.
Já tive um paciente que preferiu não tratar-se comigo porque eu não acredito na astrologia. Alguns pacientes só aceitam ser tratados por terapeutas que partilhem os mesmos conjuntos de crenças.

Trilogia vulgar: reducionismo conveniente, falta de honestidade intelectual e afirmações infundadas

O jornalista Luis Ribeiro apresenta 2 terapêuticas Não Convencionais: a homeopatia e a acupuntura (apesar do estudo ser uma miscelânia incompreensível de terapias e crenças). O estratagema típico dos críticos. Critica-se a falta de bases científicas da homeopatia e depois deixa-se que o público assuma a generalização para todas as TNC e reduz-se a acupuntura a teoria de meridianos ou pontos de acupuntura. Este tipo de reducionismo conveniente é vantajoso porque o autor não tem de apresentar uma definição de acupuntura e muito menos justificá-la em termos técnicos. Também não tem de lidar com as diferenças existentes entre as várias TNC. Como tal, qualquer disparate é suficiente.
Assume-se que a fantasia científica homeopática é generalizada o que não é verdade, reduz-se a acupuntura a meridianos ou energias quando existem formas de pensar a acupuntura que nunca usaram, e não usam, meridianos e quando se confunde técnica com crenças de subgrupos de acupuntores, etc…

Depois disto parte-se para a critica que estes tratamentos são inúteis. No artigo da Visão está escrito: “”Ou seja, tecnicamente, os métodos alternativos são inócuos, desde que os pacientes sigam à risca as indicações dos médicos encartados. Mas, dado que não fazem aumentar a taxa de sobrevivência, são também inúteis.””
No estudo em que se baseia este artigo está escrito:
“Past research has shown that CM therapies such as massage, acupuncture, yoga, and meditation can improve quality of life.”
Perceberam a manipulação? Para o jornalista o facto da acupuntura não aumentar o tempo de vida de um paciente oncológico indica que é um tratamento inútil. Mas esquece-se de referir que muitos tratamentos não são para aumentar o tempo de vida mas sim a qualidade de vida. A acupuntura, por exemplo, tem demonstrado ser útil no alívio de vómitos pós-quimioterapia.

Para o jornalista Luis Ribeiro medicamentos anti-eméticos são inúteis porque não aumentam o tempo de vida do paciente oncológico. E o que dizer de muitos tratamentos convencionais ou acompanhamento psicológico para doentes terminais?

Luis Ribeiro: entre o analfabetismo crítico e a superficialidade jornalística

Luis Ribeiro troca uma análise objetiva, que se pretende no jornalismo, por um título fantástico para ser lido (é o sensacionalismo a disfarçar a falta de conteúdo), faz análises superficiais, tendenciosas e afirmações que são infundadas mas convenientes com as suas crenças. Se o objetivo era divulgar o estudo cientifico, falhou completamente na análise social e crítica científica subjacente ao mesmo, falhou na diferenciação entre terapias complementares ou crenças religiosas, reduziu a acupuntura à teoria dos meridianos mostrando a mesma superficialidade crítica e ignorância técnica de muitos céticos da moda, não soube adaptar o estudo ao contexto nacional, demonstrou falta de honestidade intelectual ao usar exemplos óbvios como a inutilidade da homeopatia e permitir uma generalização injusta (a ignorância científica da homeopatia dificilmente se espelha na biomecânica osteopática) e fez afirmações infundadas desfasadas do próprio objetivo do estudo cientifico.
Entre muitos artigos cientificos, Luis Ribeiro, escolheu aquele cujas conclusões mais lhe agradavam. Um artigo para o qual é fácil escrever uma resenha superficial e com o qual o jornalista se sentia à vontade para fazer afirmações infundadas acerca de técncias terapêuticas das quais não é fâ.
Apresentou um ponto de vista simplista, sobre uma área complexa, uma análise superficial para problemas mais profundos e acabou com um artigo claramente negativo que induz os leitores em erro!
isto é jornalismo made in Visão!

BIBLIOGRAFIA

https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2687972
http://visao.sapo.pt/visaosaude/2018-07-20-Doentes-com-cancro-que-usam–tambem–terapias-alternativas-tem-duas-vezes-mais-probabilidade-de-morrer

Simplificando demais

A simplificação é o maior erro da teoria da conspiração. Existem 2 simplificações que denunciam a teoria de conspiração, neste caso.

Nunca vai existir uma cura para o cancro porque o cancro não é uma doença. A IF é composta por muitas empresas com interesses conflituosos. Seria difícil a concorrência proibir uma empresa de lucrar com um tratamento rentável.

Empresas farmacêuticas trabalham para os acionistas

As empresas farmacêuticas querem fazer dinheiro. Trabalham para os seus accionistas. E obviamente que só fazem dinheiro se venderem medicamentos. Exemplos de preços hiperinflacionados abundam pela história e atualidade da IF. (4) (5) (6) Desde genéricos a tratamentos para a Hepatite C (18).

É para isto que a indústria farmacêutica existe: produzir blockcusters e ganhar muito dinheiro com eles. O que ganha uma empresa com uma droga blockbuster que não é comercializada? Uma cura milagrosa seria preçada com preços milagrosos… para a companhia.

Galinhas de ovos de ouro e o dilema do prisioneiro

Ao contrário do que as pessoas possam pensar já houve empresas que lançaram no mercado drogas revolucionárias. A Gilead foi um desses exemplos. Curou a Hepatite C e depois meteu-se em problemas porque deixou de ter rentabilidade. (13) O número de pessoas que ela tratou ultrapassou o número de novos casos que surgiram. Hoje as ações da Gilead valem quase menos 50% do que valiam há 3 anos.